http://kenkoubyoukinashi.blog36.fc2.com/ 現役医師、循環器内科医（Dr. I)が医療について、詳しくわかりやすく解説するブログ。 引用、転載は自由ですが、その際は必ず引用元を明記して下さいね！ ja http://kenkoubyoukinashi.blog36.fc2.com/blog-entry-466.html 構想日本の「事業仕分け」を真似して、「国による事業仕分け」っていうのを民主党がやっているんですけど。これって、どうなんでしょう？議論を公開する、っていう事自体は良いとは思うんですけど。明らかに「財務省主導」で、削減っていう結論ありきでやってますよね。民主党は、「官僚主導から政治主導へ」って言っていますけど。完全に「政治主導ではなく、財務省主導」になちゃってますよ、これ。私は医者で、現場でばりばり働 事業仕分け」を真似して、
「国による事業仕分け」っていうのを
民主党がやっているんですけど。
これって、どうなんでしょう？

議論を公開する、っていう事自体は
良いとは思うんですけど。

明らかに「財務省主導」で、
削減っていう結論ありきでやってますよね。

民主党は、「官僚主導から政治主導へ」
って言っていますけど。
完全に「政治主導ではなく、財務省主導」
になちゃってますよ、これ。

私は医者で、現場でばりばり働いていますから。
医療に関しては専門ですから。
医療以外の事に関しては、
さほど詳しくはないんですけど。

はっきり言って、素人が診療報酬とか
無駄がどうだとか言ってるだけでしょ。

他の分野でもそうなんでしょうね、きっと。
民主党のマニュフェストでは、

『民主党：Manifesto2009』

「マニフェストの工程」ってとこの、

「医療・介護の再生」
医師不足の解消、
新型インフルエンザ対策等、
介護労働者の待遇改

ここでは

平成２５年度までに、１.６兆円

って書いてありますけど。
これが全部医療費っていう訳ではないんでしょうけど。
医療費を増やす、って事じゃないんですか、要は。

もっと細かく見ていくと、

22．医療崩壊を食い止め、
　国民に質の高い医療サービスを提供する

【政策目的】
○医療従事者等を増員し、質を高めることで、
　国民に質の高い医療サービスを安定的に提供する。

○特に救急、産科、小児、外科等の
　医療提供体制を再建し、国民の不安を軽減する。

【具体策】
○自公政権が続けてきた社会保障費
　2200億円の削減方針は撤回する。
　医師・看護師・その他の医療従事者の増員に努める
　医療機関の診療報酬（入院）を増額する。

○ＯＥＣＤ平均の人口当たり医師数を目指し、
　医師養成数を１．５倍にする。

とも書いてありますよ。
補助金は減らす方向って事なんですから。
誰がどう見ても、診療報酬は増やす、
という事だと思いますが。


医療崩壊の原因は医療費抑制政策のせいだ。
って事は、民主党の議員の皆さんも
選挙前にたくさん言っていたと思いますけど。

どうやら、診療報酬には無駄が多いから、
診療報酬は削減しろ。
っていう結論になったようですけどねー。

「財務省」主導の事業仕分けでは。

「官僚主導から政治主導へ」というのであれば、
事業仕分けで出た結論と
実際にはどうなるのか。
政治の力っていうのを、見てみたいですね。

「経済財政諮問会議」が諸悪の根源だ。
って言っていた民主党の議員も多いですけど。
これだけ見ると、「行政刷新会議の事業仕分け」
よりはまし、って感じでしょうか。

伊関先生は「ネオ小泉政権（改革）」
と呼んでいるみたいですけど。

『民主党政権＝ネオ小泉政権か？』

「えせ小泉改革」とか「劣化小泉改革」
っていう方が適切かもしれませんね。

政権担当能力に関しては、正直言って、
民主党よりは自民党の方がはるかに上。
という事は百も承知なんですが。

自民党独裁が続いたから、非自民政権になれば、
癒着とかが離れて良くなる可能性がある。
政権交代があれば、前の政権でやっていた時の
腐敗が明るみにでるから、変な事は出来ないぞ。
と考える人たちが出たりすれば、
それで日本が良い方向に行くかもしれないなー。

という意味で、少しは民主党政権というか、
政権交代に期待はしていたのですが。
やっぱ、政権担当能力がない民主党には
無理だったんでしょうかねー。

政党支持率も、最初は７０％だったのが、
２ヶ月で６０％に落ちていますね。
多分、このペースであと４ヶ月くらいで、
４０％くらいまで落ちると思いますよ。

鳩山首相の言動もぶれまくりだけど。
麻生前首相の時はぼろくそ言われていたけど、
まだ全然マスコミで叩かれていないけど。
支持率落ちたら、マスコミなんか
手のひら返しますからね、すぐに。

そうなった時、どうなるか見ものですね。

と、話は少しそれてしまいましたが。
今回は、久しぶりに伊関友伸先生が
民主党政権の「事業仕分け」に関して
気合の入った記事を書かれていて、
私も同感だったので、紹介させていただきますね。

『伊関友伸のブログ』

からです。
いつもお世話になっております。



民主党政権の「事業仕分け」への疑問

11月13日（金）の自治体病院学会の
臨床医学分科会での講演で懸念を示したが、
民主党政権の地域医療に関する姿勢に、
危機感を覚えている。

現在、行政刷新会議行われている事業仕分けは、
マスコミの一部で懸念が示されているが、
財務省主導の、先に予算削減の結論ありきの
非常に乱暴な政治ショーと感じた。

伊関は、地域医療を研究する以前は、
行政評価を研究していた。

外部の人間が入って、行政の活動を評価して、
行政の質を高めることは必要だ。

しかし、外部の人間は、
行政の活動についての情報は少ない。

そのような中で、コストによる判断は、
事業を廃止し、「予算削減」すべきという
結論を下すだけでよく、比較的しやすい。

しかし、単に「予算削減」をするだけでは、
問題の本質的な解決につながらないことも多い。

担当者と第3者の議論の中で、
問題が起きている本質を深く掘り下げることが必要だ。


今回の事業仕分けの場合、資料が財務省から出され、
少ない時間で、悪者＝官僚、
正義の味方＝仕分け人という、舞台設定の中で、
一方的に仕分け人が、官僚を叩く
という構図になっている。

これでは、官僚から、根本的な問題解決の
情報が出ることはなく、議論が深まることはない。


実際、「診療報酬の配分」では、勤務医と開業医、
あるいは診療科間の給与格差を平準化すべきで、
見直しをすべきとされた。

この結果を踏まえ、財務省は、
今回の診療報酬改定でマイナス改定を求めるようだ。



（以下引用）

診療報酬改定、攻防が本格化　
財務省、２～３％下げ要求へ
日本経済新聞　2009年11月15日


　財務省は2010年度予算編成で、
公的保険や患者が医療機関に支払う
診療報酬を２～３％引き下げるよう求める方針だ。

　行政刷新会議の事業仕分けで、眼科など
収入が高い診療科への配分や薬価の引き下げを
求める判断が出たことを重視。

　同報酬を下げても、医師不足などの
課題に対応できると判断した。
ただ、引き上げを求めている厚生労働省が
反発するのは必至。
年内決着に向けた攻防は難航が避けられない。

『日本経済新聞　2009年11月15日』

（引用終わり）


事業仕分けでは、「医師確保、救急・
周産期医療対策の補助金等」についても
予算要求の縮減が多数を占め、2010年度
予算要求額が半額に縮減された。

医療崩壊が進む中で、本当に、
このようなやり方で政策が決定されて良いのか疑問に思う。


公開は必要であろう。

しかし、その場合、十分な資料の提供と、
対立を全面に出さない、落ち着いた
議論が必要であると考える。

問題解決には、議論する関係者の
信頼関係と問題の本質を探る
深い議論が必要と考える。

今回の国の事業仕分けは、
そのようなものから一番遠いところにある。


筆者は、かつて神奈川県の綾瀬市の
外部評価委員の委員長をつとめたことがある。

「広域救急医療確保対策事業」について、
予算削減を求める事務局に対し、
担当課との議論の中で、問題の本質が別な点にある
（休日夜間診療所の周知不足による利用低迷）
ことが判明した例である。

休日夜間診療所の利用者増対策については、
拙著「まちの病院がなくなる！？」
77頁以下で議論をしているので、ご覧いただきたい。

綾瀬市の外部評価についてのブログ
（行政経営フォーラム時代のブログで、
現在は削除している）を再掲する。



旧伊関友伸のブログ

綾瀬市外部評価（2006年4月3日～5日）

伊関が委員長をしている綾瀬市の
外部評価の結果が公開された。

「綾瀬市外部評価（2006年4月3日～5日）」


最近、評価を行う場合、外部の委員を入れた
評価を行う自治体が増えている。
市民が委員に入るケースも多い。

綾瀬市における行政評価は、平成１６年度から
事務事業レベルで実施されてきた。

今回の外部評価は、笠間城治郎市長の
選挙公約に基づき、
平成１７年度から導入がなされた。

評価は公募の市民２名を含めた５名の
外部委員により、延べ３日に渡って行われた。

既に外部評価を行っている自治体の例を見ると、
外部評価者と事務の担当課との間に、
考え方に大きな隔たりがあり、「見解の相違」を
埋めることができないという例も多い。

綾瀬市の外部評価の実施に当たっては、
担当課と外部評価者が対立するのではなく、
ともに綾瀬市の行政の
仕事の質を向上していくためには
何が必要なのかを議論することに重点を置いた。


外部委員も全く事業の情報を知らずに
ヒアリングを行うのではなく、事前に時間を取って
議論をし、担当課とのヒアリングに臨んだ。


担当課や評価委員の間でも、
単に担当者を批判するのではなく、
「そもそもその仕事は何のために行うのか？」
「現在の担当課の仕事の課題は何か？」
について、担当課と委員が共通の土台で
意見を交わすことを目指している。


外部評価の具体例を一つ紹介したい。

小児救急医療に関しての行政の担当の
考え方がよく分かる実例だ。

『広域救急医療確保対策事業』
の６頁にある


図は、外部評価を行って委員会でまとめた報告書
（広域救急医療確保対策事業）の一部である。

外部評価に当たって、綾瀬市役所内の
庁内評価委員会が問題としたのは、
「休日急患センターの内科の利用状況が、
負担金の支出状況に比べて低い。
共同運営をする他市に対して、
負担金の金額を減らせ」
というものであった。


しかし、担当課と議論をしているうちに、
問題はもっと別の点にあることが分かってきた。
すなわち、この事業の最大の問題は、
小児救急の利用が少ない（２次輪番病院の
負担が減っていない）ということであった。

このブログでも再三議論しているように、現在、
全国の病院で、医師不足により、
小児科や産科などの診療の中止が相次いでいる。

綾瀬市周辺の県央地区は、私立の
海老名総合病院と相模台病院が
２次輪番病院として小児救急医療を担っている。

しかし、２次輪番の中核的な病院である
海老名総合病院でも、小児科常勤医が７人から
６人に減員された上に、患者は急増し、
パンク寸前にあるという。
相模台病院でも厳しい事情は同じだ。

周辺市では、２次輪番病院の負担を軽減するために
共同し、座間市内に
小児救急患者センターを設置している。

しかし、親の大病院指向は強く、利用者である
委員の方の話しでは、海老名総合病院の
混雑は変わっていないそうだ。

その一方、小児救急患者センターは、
未だ比較的すいていて、
余裕があるということであった。

（後で海老名総合病院の小児科のHPを見ると、
パンク状態なので、小児救急患者センターへの
受診を訴えていた）

委員の議論の中で、「親は座間市
小児救急患者センターを知らないのではないか」
「綾瀬からの案内看板なども分かりにくい」
「親への働きかけも少ない」
「そもそも親の意識調査をしていない
親へのマーケッティングが必要だ」
という意見が出された。

２次輪番病院の努力だけに甘えていると、
地域の小児救急が崩壊する危険性が高い。
評価担当課は、全くそのような
危機感は少ないように感じた。
事業担当課もどのようにして
良いか分からないのであろう。

外部評価委員会では、
「２次救急医療機関の医療資源に
余裕を持たすためにも、
更なる１次医療機関への患者の
誘導は重要な課題であり、
本事業の小児救急患者センターへの
患者の誘導が必要」
という意見を示すこととした。


綾瀬市役所だけの事業評価では、
本質的な問題の発見ができない
典型的な例であった。


事務職員は、小手先のコストにしか目が向かない。
そのこと自体が問題である。


外部評価者は、評価を公表することによって、
市民や議会の方々、
そして実際に仕事を行う担当課の
方々から評価を受けることになる。
自分を絶対正義の高みに置いて、
批判するのでは、
相手も納得できないであろう。

外部評価において、ヒアリングを
一方的なものとしないために、
各担当者から意見をいただいた。
ただ、記名アンケートのため、担当者の
「本音」かというと限界がある。


担当者の意見の一部

○市とサービス利用者との話合いは、
ややもするとサービス利用者の感情に左右される
意見により、議論が平行線と
なってしまう傾向があります。

しかし、今回は、福祉サービスのあるべき姿
について、客観的に幅広く論議でき、
また、評価委員についても、
大変豊かな人間性が感じられ、
忌憚のない意見の交換ができたと思います。

○一方的に外部評価委員の意見
（講評）を聞くのではなく、
担当課の意見（事業を進めていく上での
メリット、デメリット）も十分聞きながら、
ヒアリングを行っていただいたので、
有意義であった。

○外部評価委員会の設置の趣旨は
十分承知しているつもりです。
しかし、私が障害担当であるから
言うのかもしれませんが、
市の事業は全て健康な人で
行われているものではありません。

また、障害者の方でも、全てに係ることが
基本的にあると思われます。
そうした中で、ハンディの分、どうしても制約を
受けてしまうものについて補う事業が、
障害者制度であると思います。

今回の委員については、健康な人であり、
障害者制度の評価をするのに、
少し不公平な部分を感じました。
委員の構成としては、障害者の方を
委員として取り入れた中で
評価を受ける形であれば理解できる。

『民主党政権の「事業仕分け」への疑問』


医療崩壊の原因は、
医療費と医師数を減らしたこと。
そして、医療の現場を知らない人が
医療政策を作ったこと。

これだと思うんですが。
民主党も、全く同じ事をやろうとしていますね。

マニュフェストに書いてある、
「医療崩壊を食い止め、
国民に質の高い医療サービスを提供する」
ってのは、完全に綺麗ごとになりそうですね。

国民が民主党に期待した
「天下り根絶」に関しても、
最初からぶれまくりだし。

医療や年金に関しても、
期待できませんかねー、残念ながら。
外交に関しては、最初から
誰も期待していないとして。

１０月の段階から、民主党政権は
財務省の言いなりだ。
っていう内部の話は聞いていたのですが。
完全に表に出てきちゃいましたね。

さーて、どうなりますかね。
今後の民主党政権。

参議院選は一年後だから、その位までは
民主党の勢いは続くかなー。
とか思っていたのですが。
今のペースだと、民主党の勢い
それまでに完全に落ちちゃいますよね。

来年も、選挙おもしろくなるかもね。
]]> 医療制度 2009-11-16T22:01:14+09:00 Ｄｒ. I FC2-BLOG http://kenkoubyoukinashi.blog36.fc2.com/blog-entry-464.html 「たらい回し」っていう言葉は、さすがに最近はあまり聞かなくなりましたが。去年くらいまでは、マスコミでも連発されていましたよね。「病院が救急車を断るなんて、けしからん」という意見もたくさん出ましたけど。「２４時間３６５日、患者を絶対に断らない」というのは、実際には無理ですよ。百歩譲って、それを出来る病院があるとしたら、たくさん医師も看護師もスタッフもいて。空きベッドもたくさんないと無理ですから。ほん 「たらい回し」っていう言葉は、
さすがに最近はあまり聞かなくなりましたが。
去年くらいまでは、マスコミでも
連発されていましたよね。

「病院が救急車を断るなんて、けしからん」
という意見もたくさん出ましたけど。
「２４時間３６５日、患者を絶対に断らない」
というのは、実際には無理ですよ。

百歩譲って、それを出来る病院があるとしたら、
たくさん医師も看護師もスタッフもいて。
空きベッドもたくさんないと無理ですから。
ほんの、一握りの病院しか出来ません。

現在の日本の医療では、医療費抑制政策で、
診療報酬が低く抑えられていますから。
ほとんど、満床にしないと、病院が赤字に
なってしまうんですよ。
だから、多くの病院では、空きベッドは少なく
ほとんど満床の状態です。

空きベッドが多い病院っていうのは、
医師が少なくて、患者が少ない。
そして、赤字の病院くらいしかないですから。

そんな人手も足りない、金もない病院で、
「絶対に断らない救急」なんて出来るはずありません。

たくさん医師も看護師も医療スタッフもいる病院、
というのは、救急隊や近隣の病院、
周辺の患者さんからも信頼されている事が多いので。
毎日たくさんの患者さんが来ますから。
受け入れられる患者の数も多いのですが、
受け入れられる数以上の患者が来てしまえば、
断らざるをえない、という場合もあります。


まあ、「断らない救急」というのを前提としているから、
ますます医療崩壊が進む、っていう事もあるので。
むしろ、「断る救急」というか。
こういう患者は断る、こういう患者は受ける。
という基準を、最初からきちんと決めてしまう、
という事にしてしまった方が良いと思いますよ。


医師のための専門検索メディア
MT proに、「断る救急」に関しての記事が
出ていたので、ここで紹介させていただきますね。



救急医療立て直しの好手「断る救急」


○洛和会音羽病院は「断らない救急」
　　を展開しています

皆様こんにちはorこんばんは。
洛和会音羽病院の谷口です。

相変わらずこのコラムも脈絡なく，
しかし確実に進んできております。

ご覧の先生方の休息の一服に貢献しているでしょう。
と言いつつも，今回もがんばっていってみましょう。


ご存じの方もおられるとは存じますが，
私の勤務している洛和会音羽病院は，
「断らない救急」を展開しています。

救急車の応需率は99.8％以上，
実際年間に断ったのは2例です。
そして，この2例は，本当に断らないと
ERが破綻してしまいそうだから断ったものです
（当院では断ると，後でその断ったことが
正当であるのか，院長先生の前で
検証会議が開かれます）。


しかし，これは別に当院に限ったものでなく，
日本全国でいくつもの救急病院で見られる姿勢です。
ですから，当院ばかりを取り上げて「断らない救急」
としてテレビで紹介されるのは，かなり問題があると，
谷口は本気で思っています。

さらに，もっと苦労されていたり，
いいことをされている施設があるでしょうから，
当院の未熟さを振り返ると，
ある種の申し訳なさも感じています。

また機会がありましたら，このマスコミ報道などに
ついても，このコラムで述べてみたいと思っています。

　
いつのまにか脱線、うーむ。
閑話休題。


○管理職は患者を診療せず，
　　現場のマネージメントに徹する

「断らない救急」は基本だー！！と，いつの間にか
谷口も本気で，唱えるようになっていました。
また，そう思わないと，とても次から次へと
訪れる救急患者に献身的に（？）
対応できないからという理由もあります。


今から数年前，総合診療科副部長と
救急部副部長を兼任することになり，
主として救急に
従事するようになった当初，この音羽病院の
「断らない救急」が
「常に危険と隣り合わせだー！」
と背筋が寒くなったことを覚えています。

前任地での救命救急センターでは，
救急外来の状態などで断ることができましたので，
何が何でも断らないという形態には
初めて出くわしたのです。

　
しかし，これは，組織や診療の仕方で
かなり改善できました。
つまり，われわれ管理職が基本的には
自ら患者を診療せず，ERの現場の
マネージメントに徹することでした。

　
もちろん，研修医のスーパーバイズは
同時にできましたし，言い方は悪いですが，
軽症疾患のwalk-inは，さっさと診ることも
できましたので，そこで患者さんが滞らないように
していた部分もありました。

研修医教育も工夫すれば，
いかようにも行えました。
しかし，基本的にはマネージメントに徹します。

救急車で重症患者が来て，さらにもう一台
というときに，どこに患者さんを入れてもらうか，
誰が診るのか，などを限られた短時間で
マネージします。
このことは以前，Medical Tribune
でも書かせていただきました（関連記事）。


おそらく，上記したことは，
どの施設でもされているでしょう，
特に目新しいことではないと思います
（じゃあ，そんなにスペースとって力説するな，
なんて言わないで）。

しかし。


○増える救急医療の需要，
　　でも即効的な救急医補充は期待できません

最近，思いもよらない救急診療形態が登場しました。
それは「断る救急」です。

こう書くと，ちょっと語弊あります。
いや，かなり語弊があります。
詳しく解説してみましょう。

　
この数年，救急医療の崩壊が叫ばれ，
限界に達してきていることは言うまでもありませんし，
このコラムでも何度となく書かせていただいています。

昭和大学救急医学講座教授の有賀徹氏は
「救急医療の需要は増える一方なのに，
供給側は逆に減る傾向にある」
とおっしゃっているようです。

落ちこぼれの崖っぷちERドクターの
谷口もそう思います。

さらに，別の医大の高度救命センターの教授先生は
「医療は公的サービスなのだから，
利用できるサービスはしっかり活用しないと損，
という患者の権利意識の高まりがあると考えられる」
とおっしゃっていたようです。

このコラムは基本的には
医療従事者しか見えませんので，
多くの方がアグリーするところと思います。


これまでもこのコラムで述べてきたように，
おいそれと救急に従事する医師は増えません。
研修医の救急志向が高まっているようにも
現場では感じますが，仮に彼らが救急専従医を
目指したとしても，一人前になるには
5～10年はかかるでしょう。

すると即効的な救急医補充は期待できません。
でも患者は増えていく悪循環にさらに陥っていきます。

ととと。
これでは，救急医がいかにスーパーマンみたいな
医師の集まりでも，いつか疲弊が見えてくるのは
言うまでもありません。

そこで，上述した，ある意味新しい
救急診療形態「断る救急」が登場してきたのです。

　
これでも，まだまだ誤解を生じますから，
さらに解説を続けます。


○救急医療崩壊を回避した事例
　　walk-in患者を0時まで受け入れないなど

北海道函館市は，1976年に早くも
夜間救急体制を整えていた素晴らしい都市です。
しかし，この函館市もご多分にもれず
患者が急増し，2次・3次救急を担う
市立病院は火の車となっていました。

さらに市内の2次救急の輪番病院も
当番日を減らしてほしいといい，
「救急医療崩壊」は目の前であったそうです。

2007年，医師会や市が中心となって
救急体制を見直し，2008年から9つの
2次救急病院はwalk-inの患者に限り
0時まで「基本的に受け入れない」
方針となりました。

病院の玄関に受入制限の趣旨を記した
ポスターを貼り市民に周知させ，
さらに玄関付近の電気を消したのでした。

では，0時までのwalk-in患者はどうしたのか？
それは，夜間急病センターや開業医さんが
カバーしたのでした。

このおかげで2次救急病院の当直医の
負担が減り，激務に耐えられずやめる医師も
減ったとのことでした。

この「断る救急」はどうなのか。
救急による収支などの面は，
前線の将校である谷口にはよくわかりません。

しかし，最前線の将校・兵士の負担や
疲弊を見ていると，こちらのほうが，
救急現場では現実味を
帯びているかもしれません。

ほかにも，各地で涙ぐましい，いや，
一時的でない将来にも続けられる継続性があり，
問題の生じない救急体制の構築は
いくつかあるようです。

ER看護師が電話相談する体制を整えた病院
（焼津市立病院），住民がどのような状態な
救急受診すべきか参考になるようなテキストをつくって
配布した病院（大垣市民病院），救急医の
疲弊を心配しながらも受診してしまう問題に
地域住民とともにどう立て直していくか
ともに考えたり（いくつかの自治体）。

いつも解決の糸口の見えない終わり方で恐縮ですが，
救急当直医が疲弊せず，それでいて救急の
質や体制を落とさないためには，結局は
行政主導の救急体制の再構築がいる
ということなのでしょうね。

音羽病院は，元気な研修医が多く，
内心は嫌かも知れないけど協力してくださっている
専門科の先生方が多いので，「断らない救急」
ができているのですね。

これは，全ての救急の
モデルケースにはしにくいですね。

「断る救急」をうまく構築して
医者も患者もうまく共存できる救急体制を
つくることが崩壊目前，否，
一部崩壊した救急を立て直す好手の
1つであることは確かなようです。

洛和会音羽病院　京都ER救急センター
谷口　洋貴

「2009年10月14日：MT pro」

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「walk-in患者」っていうのは、
時間外に歩いて救急外来に来る患者の事です。
時間外じゃなくても良いのかな。

救急車で来る患者以外の患者、
って言った方がわかりやすいかな。


函館の話は、一年くらい前に
どっかのメディアで見た事があります。
たしか、函館では、時間外の患者の数が
１０年で２倍になったんじゃかったかな。
でも、救急車の数は横ばい。

という事は、時間外の軽症患者の数が、
２倍以上になった、っていう事です。

そいで、救急をやっている医師が疲弊して
どうしようもなくなって。
行政が重い腰を上げた、っていう
経緯だったと思います。

０時までは、救急車以外の患者は
全員近くの救急センターに行ってもらう。
っていう事にしたら、それ以外の時間も
歩いてくる患者の数が減った。
という話も、ちらっと聞きました。

もちろん、行政だけでなく、
地方の医師会の協力も必要なんですけど。
こういう事が、全国で行われれば、
多少は救急医療も良くなるんですがねー。


あと、「輪番体制」っていうのは、
絶対にやった方が良いですよ。

民間病院が多いとこだと、
輪番日以外の患者の数が減るから、
売り上げが減って困るんで、輪番制には反対。
なんて、馬鹿な事を言って
現場の医師を疲弊させる病院。
なんてのもありますけど。

輪番、当番制にして、当番日の病院は、
救急患者のために空きベッドを作ったら、
その分は一部補助しますよ。
という事にすれば良いんですよ。

そうすれば、１００％患者を断らない、
っていうのは無理としても。
当番の病院は、「ベッドが空いていない」
という理由で患者を断る事は少なくなるし。
当番日以外の病院は患者の数が少なくて、
当直の医師もそんなに疲弊しない。

当番の病院は、患者がたくさん来るのが
最初からわかっているわけですから。
その分、当直の医師数、看護師やスタッフの
数を増やして、対応できますし。
当番日の数に応じて、空けたベッドの数に
応じて補助金の額も増えれば、
たくさん地域の救急に貢献している病院に
たくさんの補助金を出す。
っていう事になりますから。

良い制度だと思うんですけどねー。

今は、当番病院が「勝手に」
当番日の日かその前の日までに、
患者を退院させてベッドを空けているから。
もし、救急の患者が思っていたよりも
少なかったとしたら、
完全に赤字になってしまう。
というのが現実です。

赤字になったら、医師やスタッフも雇えないし、
新しい医療器材なんかも買えないですから。
より良い医療が出来なくなってしまうんですよ。
だから、赤字にならない程度、
でしかできないんですよ。

当番日、輪番日に関しては、
空きベッドを作ったら、その分を
一部でも補助しますよ。
という事になれば、今以上に
ベッドを開けておく事も可能ですから。
「空きベッドがない」という理由で、
患者を断る事は少なくなるし。
経営的にも、病院は助かるんですよ。

地域医療っていうのは、公立病院だけで
守っているのではなく。
むしろ、民間の病院でも赤字覚悟で
救急患者を受け入れている。
という所も、実際には多いのですけど。
民間だから、補助金はほとんどない。

っていうのは、やっぱりおかしいですよ。

民間病院で、自分の利益しか考えないで、
当番制なんかやらない。
という病院には、補助金なんか
あげる必要はないと思うけど。

民間病院、公立病院にかかわらず、
地域が行政ぐるみで、地域医療を
崩壊から逃れるような取り組みを
しているところには、補助金を出す。

という事をすべきだと思うんですよね。

もちろん、病院だけでなく、
開業医が軽症患者は診る。
っていうところも含めてね。

厚労省も、いろんな補助金を
考えているみたいだけど。
効果のあるやり方でやってほしいですね。
]]> 医療制度 2009-11-10T23:13:20+09:00 Ｄｒ. I FC2-BLOG http://kenkoubyoukinashi.blog36.fc2.com/blog-entry-463.html 民主党政権になって、マニュフェストに医師数１．５倍とかって書いてあったので。それで、医療崩壊が少しでも良くなるかな、と思っている人もいるんですけど。医療費もそれに見合っただけ上げないと、医師がワーキングプアーになる事もありえるんですよ。実際、歯科医の世界では、＞歯科医師の5人に1人が年収300万円以下とも言われています。これ、前に私も記事にしました。『医師もワーキングプアになるかも』その時に歯科医の方 医師数１．５倍とかって書いてあったので。
それで、医療崩壊が少しでも良くなるかな、
と思っている人もいるんですけど。
医療費もそれに見合っただけ上げないと、
医師がワーキングプアーになる事も
ありえるんですよ。

実際、歯科医の世界では、
＞歯科医師の5人に1人が年収300万円以下
とも言われています。

これ、前に私も記事にしました。
『医師もワーキングプアになるかも』


その時に歯科医の方からもらった
コメントも非常に参考になったのですが。
今回、MRICマガジンに載っていた記事も、
現在の歯科医の現状を知るのに、
非常に参考になりましたので。
ちょっと紹介させていただきますね。

歯科の診療報酬が低いから、
手抜きして薄利多売じゃないとやっていけない。
っていう歯科医の現状です。



▽　歯科の本当の姿、問題点　▽

　津曲（つまがり）雅美

2009年10月30日　ＭＲＩＣ by
医療ガバナンス学会　発行
　http://medg.jp


まず、歯科の診療報酬が物理的に
診療行為として実行不能な低点数だ
ということを、皆さまになんとか
わかっていただきたいと思います。

例えば、虫歯のムシがくった、
罹患した部分をエンジンや、
手でスプーンを使って取り除く行為は
根気のいる仕事で30分から
1時間もかかることもありますが、
これが16点（1点10円ですから
160円、以下同様）です。

また根の治療が140円でこれも
時間がかかる根気のいる仕事です。

入れ歯の型取り、これは場合よっては
2日2回に分けて、2時間くらい
かかることもありますが、
これが2250円です。

総入れ歯を入れた時は22800円
ですが、技工代、材料代などを
払えば私の場合は1万円ほどしか
手元に残りません。
あれだけやったのにです。

また、話をわかりやすくするために、
内容を簡略化しますが、同じ前歯の
抜歯でも医師がやれば4578円、
歯科医がやれば1500円です。

同じく親知らずの埋もれている
歯を抜歯すれば、同じく54830円と
11500円です。

抜歯と言えども外科手術です。
神経も使いますし、事故などの
危険性もある程度はあります。
こんな点数で勘弁して下さい
というのが正直な気持ちです。
　　
また、歯周病（歯槽膿漏）の手術では、
先進医療（混合診療）の時は
58000円ほどだったのが、
保険に導入されたら9000円になり、
材料代が15000円～31500円かかり、
実際には施術できません。
　　

九州大学の水田副学長によると、
歯科の1カ月の売り上げは外科の
1日分だそうです。
　　

こういっても、にわかには
信じられないと思います。

今でこそ歯科医はワーキングプア
とも言われ、前ほどは儲かる仕事では
なくなったが、昔は、または
少し前までは儲かる仕事の代表の
一つではなかったのか、儲かっていた
ということは、保険点数は、
そこそこはもらっていたのだろう、
歯科医の困窮化は数が増えすぎた
ことだけが問題なのではないか、
と思われるでしょう。
当然です。
　　
その理由を書かせていただきます。
日歯学会編纂の『歯科診療行為（外来）の
タイムスタデイ調査2004年版』で、
各診療行為に要する時間が
精査されています。

各診療行為にかかる時間を複数の
モニターを使って精査しています。
現在、歯科保険医療機関が
一か月当たりに上げる平均保険点数は
約30万点（300万円）ですが、
これを1時間あたりに換算すると、
一日9時間働くとしても1400点
（14000円）/時間です。

各診療行為の点数を1時間当たりに
換算して、この14000円と比較します。

抜歯、サシ歯、義歯など高い
診療行為で700点/時間で平均の半分、
義歯の調整、根の治療など低い
診療行為で70点/時間つまり
平均の5％、歯科の診療行為中
『平均の1400点/時間を上回るものがない』
のです。

これは明らかに矛盾しており、
日歯学会は日歯の内部組織ですから
『日歯自身が多くの歯科医が
手抜きで食っている』といっているのです。

このタイムスタデイどおりに診療したら、
月に30万点どころか10万点ほどしか
上がらないと思います。
これは私個人が言っているのではなく、
日歯自身が言っているのですから、
我々は十分なる証拠だと考えます。

点数が低いぶん、パッパッと手早く、
手抜きでやっているのです。
日歯がそう言っているのです。

　
手抜きには、不正・不当に密接に
関連する部分があります。
療養担当規則というものがあり
「歯科医学上妥当適切に行うこと」
と記載されているから、手抜きは
同規則違反でもあります。

外科や口腔外科なら、例えば
抜歯したはずの歯が口の中にある、
手術してないのに手術をしたことにして
保険請求した・・・
そんなことでもない限り基本的
にはやった、やってないが全てで、
不正も何もないわけです。
だから我々一般歯科医のことは
理解しづらい面があると思います。


我々が多く手がける一般歯科とでも
いうべき治療、例えば虫歯の治療ですが、
軟化牙質（虫歯のムシ食いの部分）を残して、
パッパッと詰めモノを詰める、
これは手抜きであると同時に、
療担規則違反の不正請求になります。

上から詰めてしまうから、ムシ食いが
残っていることは、外からはわかりません。
患者さんにも わかりません。

前述の外科の不正に比べ、この入り組んだ、
わかりにくい構成が何とも言えない特徴です。
手抜きは不正・不当と密接に関連しますし、
手抜きでした、下手なんです、
スイマセンでは済まない面があります。

『手抜きとは、十分なことをしないで、
十分なことをやったとして
保険請求することですから、
それは当然不 正請求になります』。
　
　
そのようなわけで不正しているから
技官が怖い、保険の個別指導が怖い。
歯科医の技官への恐怖心は
半端ではありません。
引退し閉院し、子供が跡を継がない、
保険指導が怖くいない歯科医しか
モノが言えないと言っても
決して言いすぎではありません。

怖いから国民や厚労省や技官にモノが言えない、
点数を上げてくれ と言えないのです。
だから営々と低点数でやってきたのです。
　　

それと歯科の低点数を国民の皆さんに
理解してもらうのは、大変に困難だと思います。
歯科が低点数なのは事実なのです。

前述のとおり、点数が低いなら点数を
上げてくれと言えばいいではない
ということになります。

しかし、やましいから、
点数を上げてくれと言えない。
「歯科医の困窮は、数が増えすぎた
ことだけではないのか。
昔はまたは少し前までは歯科医は
金持ちの象徴だったのだから、
点数が低いというのはどういうことなのだ」
と言われれば、まさか
「実は点数は低かったのです。
だから手抜きで食ってました」
とは中々言えません。

「言うに言えない」状態で悶々と
出口の見えないトンネルの中を
彷徨っていると言っていいと思います 。

医科は大まかにいえば歯科に比べて、
「高点数で高収入」です。
歯科は今まで述べたとおり
「低点数で高収入」です。
　　

低点数で、数で捌いて手抜きで
稼いでいましたなど言ったら、
大騒ぎになるでしょう。
耐震偽造の事件では、誰しも建築業界では
これが常識になっているのではないか、
調べようがありませんが、業界の多くの業者が
こんなことをしているのではないか、
という疑念を持ったと思います。

有罪判決を受けたイーホームズ(廃業)の
藤田東吾社長が、今でも国民に訴えておられます。

しかし、この類の事件は、検察も新聞も
深追いしないし、検察もある程度で
捜査を打ち切るのは、周知のとおりです。

マスコミもここまでは載せてくれません。
だから国民に伝わりません。

事実が全て明らさまになれば、
国中が大混乱に陥るからでしょう。
政治家の不審な死に方や自殺も、
このような事件に関わっている
からではないのか、と思っている人は
多いと思います。
　　

この歯科の低点数などの問題も、
これに属するほどの件だと思います。
国民は自分たちが手抜きの治療を受けていた
と知ったら、それは簡単にはすまないでしょう。

歯科界から社会、厚労省に保険点数の
大幅アップを訴えるのは、そういう理由で
中々に困難です。
しかし、私たちは歯科の低点数の問題を
正面から見据え主 張しないと、
歯科医療、歯科界の再生はない、
歯科医療は救われないと思います。

物理的にできないものは、あくまでも
できませんとしか言いようがありません。

保団連は「保険でいい治療を」と言います。
逆にいえば「保険でいい治療はできない」
と言っているのに等いのです。
それなら、自費収入が保険の不採算を
カバーできるほど多い歯科医または、
自費収入が少なく、かつ、規則どおりに
キチンとマジメに診療し、
その結果当然なこととして極貧に喘ぐ
歯科医など、それら以外の多くのというより、
ほとんどの歯科医が、毎日手抜きしながら
歯科保険医療制度の改革を望むという
自家撞着に陥ります。
毎日手抜きしながら改革を
望むことになります。

　
近年、厚労省の暴力とも言える
指導監査が行われ、保険医、保険医療機関
取り消し事由に当たらないのではないか、
と思われえるケースでも、
処分が行われています。

さすがに、このままでは厚生行政に抹殺される
という思いが、医療界を
立ち上がらせていると思います。


拙文を読んでいただいた方、
ありがとうございました。

ご意見、ご質問等あれば下記にご連絡ください。

〒524-0021　滋賀県守山市吉身2-6-44
津曲（つまがり）雅美
TEL077-583-3101
FAX077-582-4115
メール　
thu-san@saturn.dti.ne.jp

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今回の記事は転送歓迎します。
その際にはＭＲＩＣの記事である旨
ご紹介いただけましたら幸いです。
　　　　　　　　　　　　　　　
　ＭＲＩC by 医療ガバナンス学会　　
　　　
『ＭＲＩC by 医療ガバナンス学会
臨時 vol 312 「歯科の本当の姿、問題点」』
　　　　　　　　　　



この記事は、歯科の診療報酬が安い。
っていう話でしたけど。
医科（病院、診療所）の報酬に関しても、
世界と比べると、めちゃくちゃ安いんですよ。
日本は。

以前の記事に、アメリカと日本の
診療報酬の比較について書きましたけど。

『日米医療報酬比較』

診療点数早見表、２００６年４月版のデーターでは。


日米診療報酬比較

　○初診料

＜アメリカの診療報酬＞
家庭医の場合：　１万２千円
専門医の場合：　３万円から５万円以上

（日本の診療報酬）
研修医でも専門医でも　２７００円


　○血液採取と準備費

＜アメリカの診療報酬＞
３０００円

（日本の診療報酬）
１１０円


　○心電図

＜アメリカの診療報酬＞
１万３０００円

（日本の診療報酬）
１５００円


こんな感じで、アメリカと比べると
日本の診療報酬は1/5-1/10位でしょう。


『医師もワーキングプアになるかも』

にも書いていますけど。


＞20年の間には消費者物価が1.5～2倍になり、
国民生活も様変わりしている。
にもかかわらず、歯科医療の根幹となる
保険診療の基本的技術料が
変化していないことに関して、
小池氏は「20年間も(保険点数の)
引き上げが行われていないことは、
この間の物価・人件費の伸びなどと比べても、
明らかに均衡を欠く」


医療に関しては、２０年とまではいかないですけど。
８年続けて、下がっています、診療報酬。


医師の場合は、手抜きで食っている、
って事はないと思いますけど。
歯科医も医師も、診療報酬が安いから、
薄利多売でやらないと、黒字にならない、
という問題点があります。
解決策としては、診療報酬を上げる、
という事しかないんですよ。

民主党になって、診療報酬を決める、
中医協から、日本医師会の代表が外れた、
っていうのが最近話題になったけど。
診療報酬自体を上げる、とも言っていますよね。
民主党、厚生労働省。

歯科の場合は、歯医者の数が少なくて、
歯科診療所の数が少なくて治療が受けられない、
っていう意味での「歯科医療崩壊」
というのはないんですけど。

歯科医の中でワーキングプアが出ている、
という歯科医の中での歯科医療崩壊は
現実になりつつあるんですよ。



最後に、歯科医の先生からのコメントを
ここでも引用させていただきますね。


歯科から～

混合診療が認められて久しい
歯科医療者から、少々一言。

前レスで「歯科は混合診療が
認められているのに、大丈夫だ。
医科だってそうだろう」のような
意見もございましたし、
日々の診療の中で、保険と自費、
そのメリットとデメリット、
金額などを日常的に
説明していたりするわけですが
（別に全く他の保険治療と異なる
リスクとかがなくとも。
つか、リスク高かったら金額負担の大きい
自費はかえって薦めないですね。
お金のことは度外視するほど
希望の強い方でない限り）。

私的に、混合診療の一番のデメリットは、
「何時までたっても保険適用にならないっ！」
ということだと感じます。

この20年以上、歯科で新しく
保険適用になった治療法、
多分ひとつもないですよ。
まあ、審美領域の話は、この際さておいて
（といっても今の世の中小臼歯までは
前装冠認めて欲しいですが・・・
保険だと銀歯になります
（しかしものすごく目立つ）、
自費だったら白くできるんですが～」
というのは辛い。

しかも、こっちの収入に違いが
できるわけでもない＾＾；）
インプラントとか、新しい（といっても自費では
10年以上使われてる）材料の認可すら
まったくないのが現状です。
これは機能的にも非常に異なってきます。

たとえば医科で混合診療が解禁になったら、
この先出てくる画期的な、
もしくは有用な治療法が
保険認可されることはあるのだろうか、
と憂慮してしまいます。

それどころか風邪なども保険からはずす
という話すら出てきてる有様だというのに…
「早期発見・早期治療」のスローガンは
どこにいったのでしょう。
歯科の検診すら、治療じゃないから
「自費」が原則な世の中です・・・。

混合診療がないからこそ、
実効性が証明された
治療法があるのに使えないのはおかしい、
という認可への圧力になると思いますし、
それがなければ何時までたっても
自費のまま、経済力のない方には
一生縁のない話で
終わってしまうとは思いませんか？ ]]> 医療制度 2009-11-01T23:47:05+09:00 Ｄｒ. I FC2-BLOG http://kenkoubyoukinashi.blog36.fc2.com/blog-entry-462.html 数年前から「医療崩壊」が叫ばれて。多くの地域では、医療崩壊がどんどん進んでいっています。でも、一部の地域では医療が崩壊しなくて済んでいます。医療が崩壊していない地域は、例外なく、住民が協力している所ですね。例えば、「小児科を守る会」で有名な柏原病院のある丹波地区。ここは、平成19年4月20日、『県立柏原病院の小児科を守る会』が発足して、柏原病院のある丹波地区は小児科が崩壊の危機から救われました。小児科 医療崩壊」が叫ばれて。
多くの地域では、医療崩壊が
どんどん進んでいっています。

でも、一部の地域では
医療が崩壊しなくて済んでいます。

医療が崩壊していない地域は、例外なく、
住民が協力している所ですね。

例えば、「小児科を守る会」で有名な
柏原病院のある丹波地区。
ここは、平成19年4月20日、
『県立柏原病院の小児科を守る会』
が発足して、柏原病院のある丹波地区は
小児科が崩壊の危機から救われました。

小児科以外は、今でもかなり
厳しい状況ではあるようですけどね。


医療崩壊っていうのは、おおざっぱに言うと、
患者がたくさん来るんだけど。
医師や医療従事者の数が足りない、
ベッドが足りないという状況があるため、
患者を診る事が出来ない。
そういう状況が続いている状態ですよ。

その解決方法としては、２つ。
患者の数を減らすか、医者の数を増やす。
まあ、医者の数自体はそんなに増やさなくても、
医師の仕事を医者以外がやるようにすれば、
同じような効果があるんですけどね。

患者っていうのは、基本的には
自分（家族）の足で病院（診療所）に来るか、
救急車で病院（診療所）に来るか。
この２つですよ。

軽症なのに救急車を呼ぶ、
けしからん患者もいますけど。
数としては、さほど多くないですから。

圧倒的に多いのは、自分（家族）
の足で病院（診療所）に来る患者ですから。

患者である住民が自分の意思で
病院（診療所）に来る頻度を減らせば。
当然、患者の数は減りますから。
医療崩壊から遠ざかる事が出来ます。

そのためには、住民の協力が必須なんですよ。

柏原をはじめ、全国各地で、
いろんな地域の住民が理解してくれているようですが。

「医療資源を地域全体で守る」
っていう条例が出来たとこもあるようですね。


ブログ「医療審査の独り言」
に、その記事が出ていたので、
ここで引用させていただきますね。
いつもお世話になっております。



医療資源を地域全体で守る
宮崎・延岡市が地域医療を守る条例可決

株じほう

宮崎県北部に位置する延岡市は
人口130787人（2009年10月現在）。
旭化成の創業地で、いわゆる
企業城下町として知られる。

しかし、すでに1980年代から人口は
減少傾向を示し、時代の流れが
大きく変化する中、他の地方都市と
同様の悩みを抱えることになった。

その１つが地域医療の崩壊だ。
延岡市では深刻化したこの問題に
立ち向かうため、市民、医療機関と
総力を結集し、それぞれの役割のもとで
地域医療を守ることが不可欠と判断。

首藤正治市長が９月１日、
「延岡市の地域医療を守る条例」
案を市議会に提出し、18日に
可決、成立した。


●市、市民、医療機関が一体となる

同条例は地域医療を
「市民が安心して生活していく上で
欠かすことのできないもの」
と位置づけ、持続可能な地域医療体制の
構築をめざし、市、市民、医療機関が
一体となって守るとした基本理念を提示。

その上で、それぞれの責務も定めた。
さらに市民自身の健康維持・増進に
向けた努力に基づき、医療・保健・福祉の
連携で生涯を健康に全うする
「健康長寿」を推進するとの
方針を打ち出した。

医療機関に対しては
「基本理念に基づき、良質で適切な医療を行う」
との方向性を示し、そのための責務として、
　＜１＞患者との信頼関係の醸成
　＜２＞機能の分担と業務の連携
　＜３＞医師などの確保と良好な
　　　　勤務環境の保持
　＜４＞市が実施する検診、
健康診査などへの協力

－を努力目標に位置づけた。

市民の責務には、
　＜１＞かかりつけ医を持つこと
　＜２＞安易な夜間・休日の受診を控えること
　＜３＞医師ら医療の担い手の立場を理解し、
　　　　信頼と感謝の気持ちをもって受診すること

－などを掲げた。

市の責務には、県の医療計画を基本に
地域医療を守るための施策を
推進することなどを盛り込んだ。


●背景に地域医療崩壊の深刻化

延岡市によると、こうした条例を
市町村が制定することは初めて。

同市では市内の県立延岡病院が
医師不足により、眼科、精神科、消化器内科、
神経内科が断続的に休診に
追い込まれたほか、延岡市医師会病院でも
内科医に２人の欠員が出るなど、
地域医療の崩壊が深刻化していた。

ただ市民団体が、安易な時間外受診を
控えることを呼びかけるキャンペーンを
実施したところ、県立延岡病院の
時間外受診が2008年度は前年度に比べて
27％減少するなど、一定の成果も見えてきた。

同市は、こうした成果を一過性で
終わらせないためにも、行政と市民、
医療機関が相互に協働して
地域医療を守る考えを明確に
示すことが有効と判断し、同条例案を
９月の定例議会に提出することにした。

同市健康福祉部の甲斐研二
地域医療対策室長は条例成立を踏まえ、
「この条例をどう生かしていくかが大事。

今後これまで以上に、医師らが
使命感を持ち、安心して働ける地域となる
きっかけとしたい」と述べている。

一方、延岡市医師会の岡村公子会長は
「条例の制定は限りある医療資源を
地域全体で守らなければならない
という意識が芽生えた結果」
と評価した。


●条例制定に先立つ
地域医療体制整備への施策

延岡市では同条例制定以外にも、
地域医療体制整備に向けて
積極的な施策を実施してきた。

今年６月には、新たに市内で開業する
診療所に500万円の補助金を交付する
取り組みが始まった。

市内での新規開業を促進し、
地域医療体制を強化する目的で、
開業で必要となる資金として
500万円を補助するほか、診療時間帯を
延長したり、看護師などを５人以上
雇用する場合、さらに夜間急病センターの
深夜時間帯に一定以上の協力がある
場合にも、それぞれ奨励金が加算される。

甲斐室長によると、補助金交付の
対象となった新規開業診療所は
「６月早々に適用第１号事例があった」。
同室長は「今後、実績を一つ一つ積み上げ、
延岡市の取り組みについて
広く医療関係者の理解を浸透させていきたい」
としている。

このほか、夜間救急センターにおける
深夜帯（午後11時から翌日午前７時まで）
診療の拡充、安易な休日・夜間救急受診の
自粛の啓発、消化管出血・脳梗塞患者の
受け入れのための輪番体制の維持、
小児救急医療電話相談、
「子ども救急医療ガイド」発行、
延岡市医師会への支援、
市外の医師や医学生の情報収集と
開業などに向けた情報発信
などに取り組んでいる。

地方自治体にとって、今後も厳しい
財政状況が続くだろう。

さまざまな施策を打ち出す一方、
市民や医療機関と一体化して
問題解決を図ろうとする延岡市の取り組みは、
他の地域にとって刺激的であり、
大きな示唆を与えていると思われる。
（那須 庸仁）



私、夏休みを利用して柏原に行ってきて、
そこで病院見学をさせていただいたり。
「小児科を守る会」の方達とか、
「丹波医療再生ネットワーク」の
方達とお話をさせていただきました。

やっぱり、住民の意識が高い所は良いですよね。
と言っても、昔から高かった訳ではなく、
ここ１、２年で皆さん勉強されたようですから。
柏原が特殊だ、っていう訳ではないんですよ。

こういう地域が、全国に広がってくれれば、
医者も働きやすいですから。
自然と、医師も集まって、医療も崩壊せずに
済む可能性が高いのですが。

医者がいなくなるなんてけしからん。
住民には医者にかかる権利がある。
とか言って、権利ばっかり主張したり、
署名運動とか、勝手な事ばかりやる所には
医師は来なくて当たり前だと思います。

医師が来ない地域は、医療が崩壊しますよ。




]]> 医者 2009-10-24T23:44:23+09:00 Ｄｒ. I FC2-BLOG http://kenkoubyoukinashi.blog36.fc2.com/blog-entry-461.html なんか、ものすごいドタバタで、新型インフルエンザのワクチンが、医療従事者とか優先患者に打たれる事が決まったけど。直前に決まったから、我々医療従事者にも全然情報が入っていないんですよ。残念ながら。なんだか良くわかんないけど、適当に人数決めて、それに合わせてワクチンも輸入した、とか。感染の危険性もすごーく高まるのに、１０ｍｌ入りのワクチンを作ったとか。もう、めちゃくちゃですね。「輸入もの」っていうだけ 新型インフルエンザのワクチンが、
医療従事者とか優先患者に
打たれる事が決まったけど。

直前に決まったから、我々医療従事者にも
全然情報が入っていないんですよ。
残念ながら。

なんだか良くわかんないけど、
適当に人数決めて、それに合わせて
ワクチンも輸入した、とか。

感染の危険性もすごーく高まるのに、
１０ｍｌ入りのワクチンを作ったとか。

もう、めちゃくちゃですね。


「輸入もの」っていうだけで、
「危険」、「信用できない」っていうのは、
「天然物」だから安心、おいしい。
「養殖」だから、心配、まずい。
って言っているのと同レベルです。

「おいしい」のか「まずい」のかは、
「自分の舌」で先入観をもたず決める事です。

そもそも「和牛」って、ものすごーく高くて、
おいしい、っていう評判でしょうけど。
あれって、言い方を変えたら「養殖の牛」
なんですよ。

魚の場合「養殖」っていうと、なんだか
ワンランクも２ランクもダウンする、
とかって話になるようですけど。
今は技術も進歩していますからね。
必ずしも「養殖」だから、レベルが下がるとか。
国産なら大丈夫、おいしい、とか。
そういう事はないんですよね。

ワクチンも「国産」なら安心。
「輸入もの」なら心配だ、とか
そういう訳ではないんですよ。

そもそも、現在、日本で使われている薬の
ほとんどは、外国で作られた物ですし。
医療機器なんかも、ほとんどは外国製ですよ。
くだらん「規制」とかのせいでね。

それなのに、突然ワクチンだけ、
輸入ワクチンは危険だ、
っていうのが何の根拠もないんですよ。

一見、根拠ありそうな理由が羅列されていますけど。
その程度の危険性は、「国産ワクチン」でも
同じくらいありますからね。

きちんとした理由を書くべきだと思います。

ちょっと前のMRICに載っていた記事と、
その続編がおもしろかったんで。
ここでも紹介させていただきますね。





*************************************
東京大学医学部医学科　4年
篠田　将

2009年9月26日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行
http://medg.jp



「危険」らしい輸入ワクチン

東京大学医学部医学科
4年
篠田　将


～イントロ～

突然ですが、最近聞いた「話」を紹介します
（既にご存知な方は、すみません）


～～～～

「DHMO」と呼ばれる化学物質があり、
その化合物の主な性質は次の通り。

・重篤な熱傷の原因となりうる。

・多くの素材の腐食を進行させる。

・末期がん患者の悪性腫瘍から検出される。


しかし、その危険性に反してDHMOは
身の回りで用いられている。一例として

・工業用の溶媒、冷却材として用いられる

・原子力発電所で用いられる

・発泡スチロールの製造に用いられる

・防虫剤に用いられる。洗浄した後も
　DHMOは農作物に残留している。

・各種のジャンク・フードや、
　その他の食品に添加されている。


このDHMOという化合物の、家庭内での使用を
禁止する法的規制を実施すべきか。

Yes / No

～～～～


ここまでお読みになり、この話の
「結末」が見えた方は
いらっしゃいますでしょうか。
殆どの方は「結末」に気づかれないと思います。
私も気づきませんでした。


結末：

DHMOは、Dihydrogen Monoxideの略。
すなわち、「一酸化二水素」のことでした。
要するに水（H2O）のことですね。

実はこれ、米国の有名なジョークで、
90年に考案され、97年に中学生による
調査によって米国で
有名になったそうです（wikipediaより）。

極端な環境保護運動などを
揶揄するときなどに使われるそうです。


このジョークが示している教訓は、
「事実だけを述べたとしても、表現方法によっては
聞き手を誤ったほうに誘導することが出来る」
ということでしょうか。



～世間の関心を集める、
新型インフルエンザとワクチン～

さて、ここからが本題です。

最近、新型インフルエンザに対する
世間の注目が高まっています。

特に、ワクチンに関する事柄（たとえば、
いつから接種できるのか、費用はどれくらいか、
ワクチンの副作用は、ワクチンの効果は、など）
が9月中の関心事であったように感じます。

確かに、ワクチンは予防の手段の1つですので、
私もワクチン接種に関心があります。



～厚労省による、ワクチン接種へのパブコメ募集～

さて、そのような中、対策に取り組んでいる
厚生労働省がワクチンに関しての
「パブリックコメント」を募集していました。

パブリックコメント（以下、パブコメ）とは、

「行政が何らかの規則を制定し、
または事業を行う際に、国民から広く
意見を募り、集まった意見を規制や
事業に反映させ、より良い行政サービスを
実施する仕組み」
のことです。


大まかな手順としては、

1. まず行政が実施しようとしていることに関して、
　行政自らが素案を提示します。

2. 提示された素案を読み、素案に対して
　意見がある国民は、意見をパブコメとして
　行政に送ります（送付する期間や送付方法は
　行政から事前に提示されます）。

3. 締め切り後、集まったパブコメを行政が読み、
　素案の修正などを行います。


つまり、パブコメを送る際には、
素案が極めて重要なものとなってきます。当然
ですが、素案とまったく関係のないことを
書いても意味がありません
（たとえば、ワクチン接種に関するパブコメで
「年金記録問題に不満がある」
「ダム工事凍結に賛成」などと書く、など）。

素案を読んで、素案に対して意見を書くのが
パブコメの目的・方法と言えるでしょう。



～提示された「不可解な」素案～

さて、その重要な素案を読んでみました。

「新型インフルエンザワクチンの接種について」



すると、気になる点を見つけました。


6ページ

４．留意事項

（１）安全性の確認について

イ．輸入ワクチンの承認時の安全性、
　有効性の確保について

には以下のように書かれています（一部を抜粋）。


（前略）

輸入ワクチンについては、

１ 現時点では国内外での使用経験・
　実績（臨床試験を除く。）がないこと

２ 国内では使用経験のないアジュバント
　（免疫補助剤）（＊）が使用されていること

３ 国内では使用経験のない細胞株を用いた
　細胞培養（＊）による製造法が
　用いられているものがあること

４ 投与経路が筋肉内であること

５ 小児に対しては容量が異なること

など、国内ワクチンとは異なる。
有効性については、
ある程度期待されると判断される。
一方、わが国で大規模に接種した場合の
安全性に関しては、
国内製品よりも未知の要素が大きく、
その使用等に当たっては、より慎重を期すべき
との懸念も専門家から示されている。

＊ アジュバント（免疫補助剤）：
ワクチンと混合して投与することにより、
目的とする免疫応答を増強する物質。

これにより、同じワクチン量でもより
多くの者への接種が可能となる。
一般的に、副反応の発生する確率が
高いことが指摘されている


＊ 細胞培養：ワクチンの製造方法の一種。
鶏卵による培養よりも、
生産効率は高いとされるが、
インフルエンザワクチンではこれまで
世界で広く使用されるには至っていない。

また、一部の海外のワクチンについては、
製造に使用される細胞に、がん原性は
認められないものの、
腫瘍原性があるとされており、
使用等にあたっては、特に慎重を期すべき
との懸念も専門家から示されている。

（以下略）


この部分を読むと、「輸入ワクチンは
極めて危険で、おまけに
効くかどうかも分からない。」
という印象を受けます。
しかし、立ち止まって一文ずつよく読んで
みると、不思議な点がいくつか見当たります。


>１ 現時点では国内外での使用経験・
　実績（臨床試験を除く。）がないこと

これは輸入ワクチンに限ったことではなく、
国産ワクチンも同様に現時点では
使用経験・実績がありません
（何せ「新型」インフルエンザのワクチンですので
「使用経験・実績」が存在するはずがありません）。

しかし、同素案の国産ワクチンに
関する部分には
同様の記述は出てきません。
つまり「国内ワクチンとは異なる」
わけではないので記述自体は
誤りであると考えられます。



>２ 国内では使用経験のないアジュバント
　（免疫補助剤）（＊）が使用されていること

なお、ご丁寧にアジュバントに
注まで付いていて、注では

>一般的に、副反応の発生する確率が
　高いことが指摘されている

と言っています。


さて、立ち止まってじっくり読んでみましょう。

>２ 国内では使用経験のないアジュバント
　（免疫補助剤）（＊）が使用されていること

この文は、「輸入する特定の
ワクチンに添加されている、
特定のアジュバントに対しての安全面での懸念」、
と解釈されます。


それに対して

>一般的に、副反応の発生する確率が
　高いことが指摘されている

こっちは、「一般的に」とあるように、
アジュバントという添加物の
一般的な性質に関して、
「誰か」が指摘した、と解釈できます。


しかし、「一般的に」に注意して読まないと、
この注が「今回輸入するワクチンに入っている
アジュバントは副作用が出やすい」という風に
読めてしまう恐れがあります。
斜め読みは危険ですね。

例）

Ａさんはドイツ人（＊）です。

＊ ドイツ人：ドイツ人は一般的にまじめで
　職人気質の人が多い。

質問：Ａさんはまじめで職人気質な人ですか？


さて、ここからは記載内容に関して見ていきます。

確かに国産ワクチンには
アジュバントが使われていません。
その意味では記述自体は「正しい」でしょう。
しかし、国内で使用されていないからといって
安全性に問題がある、と言えるのでしょうか。

なお諸外国では同じアジュバントが添加された
ワクチンの大規模な治験が既に行われていて、
安全性が確認されています。

　「国内で使われていない」添加物だから危険、
と言いたいのならば危険性の
根拠を提示すべきであり、
もし提示できないのであれば、単なる
非関税障壁ではないでしょうか。

根拠を提示せず「国内にないものは危険だから
輸入しない」、という主張が通るのであれば、
コカコーラやハーゲンダッツ（これらの食べ物は
日本には元々なかったものです）を外国から
最初に輸入した会社は
「テロリスト」と言えるでしょう。

私はよく食べていますが、
現在これらの食品による
健康被害は（私に限れば）発生していません。



>３ 国内では使用経験のない細胞株を用いた
　細胞培養（＊）による製造法が
　用いられているものがあること

こちらにも、丁寧に注が付いていて

>また、一部の海外のワクチンについては、
　製造に使用される細胞に、がん原性は
　認められないものの、
　腫瘍原性があるとされており、
　使用等にあたっては、特に慎重を期すべき
　との懸念も専門家から示されている。

これだけ見ると、細胞培養で作られたワクチンは
非常に恐ろしいものに感じられます。


しかし、先ほどの例と同じく、注の
「腫瘍原性」は「一部のワクチン」で
確認されたものです。
これも斜め読みすると間違えやすいですね。

例）

Ｂさんはお医者さん（＊）です。

＊ お医者さん：今日の新聞に、
ある医者の犯罪が記事に載っていました。

質問：Ｂさんは犯罪者ですか？


ここからは内容を見ていきます。

文中に出てきた、「細胞培養」とは何でしょうか。

グーグル先生で調べてみましたところ、
細胞培養によるワクチンとは

遺伝子組換え（簡単に言うと、設計図の「改造」）
を行った動物由来の細胞により、
抗原（たとえて言うなら「練習用の標的」）を
作る製法により製造されたワクチン

を指すそうです。

もし、この製法が「危険」と言うのであれば、
同様の製法を用いて製造されるインシュリン
（現在では、インシュリンは遺伝子を組み替えた
大腸菌に作ってもらっています）も
危険であると言えるでしょう。

この記述にも根拠の提示が
必要なのではないでしょうか。
懸念を示した「専門家」に根拠を聞きに行けば
教えてもらえるのでしょうか。



～素案をもとにしたパブコメの結果～

さて、このように不可思議な点が
素案中にはいくつか出てきました。
このような「不思議」な素案を元に
パブコメを募集しているわけです。

さて、どのような意見が寄せられたか
気になるところですが、厚労省による
集計結果が出ていました
(新型インフルエンザワクチンに
関する意見交換会で資料配布）。
それを見てみますと

・輸入ワクチンの安全が不明確

・子どもには国産ワクチンを接種してほしい

・ワクチン輸入に反対

という意見があったそうです。
これらの意見が寄せられたのは当然です。
なぜなら素案に「輸入ワクチンは怖いですよ」
と書いてあるのですから。



～要望～

その１：意見を言うときは根拠を出す

私は、「輸入ワクチンは安全ですよ」
と言うつもりは全くありません。
また、輸入ワクチンが安全か危険か
私には分かりません。

ただ、「危険ですよ」と言うのであれば
根拠を示すべきである、と考えます
（もちろん?安全ですよ?と言う際にも
同様に根拠が必要だと考えます）。


その２：判断材料ください

国産・輸入問わず、ワクチンには副作用が
一定の確率で発生してしまいます。
つまりワクチンはノーリスクな
予防法ではないわけです。
リスクが少しでもあるのであれば、
ワクチンによるリスクとベネフィットを
比較考量するために、

・ワクチンによる予防効果

・ワクチンの副作用とその頻度

・新型インフルエンザ自体の危険性

これらの情報が提示されなければ、
ワクチンを打つべきか打たざるべきか
考えることは出来ません
（たとえば、仮に新型インフルエンザ自体の
致死率が極めて低いのであれば、
ワクチン接種は不要で、感染したら
ただ家で寝てれば良いわけです）。

それらの情報を素案中に提示することなく、
根拠を示さず「輸入ワクチンは危険ですよ」
と書いて国民から意見を求める。
これでは、悪徳商法となんら変わらない
のではないでしょうか。


その３：厚生労働省の任務

厚生労働省は、「国民生活の保障」に
寄与するため「公衆衛生の向上及び増進」
を図ることを任務とする
（厚生労働省設置法より引用）そうです。

そうであれば、考える際に必要な情報を
素案中で開示した上でパブコメを求めたほうが、
任務をより円滑に遂行できると私は思いますが、
如何でしょうか。



その４：医系技官の役割

医系技官（医師免許をもつ、医学・医療に
関する専門的能力を背景とした技術系行政官。
医系技官の募集ページより引用）の
募集ページには以下のように書かれています


（前略）

私たち医系技官も、そのような臨床医と同様に、
皆様の人生すなわち我が国の未来に対峙し、
科学的根拠に基づき長期的かつ
総合的な観点から、より良い未来を創ろうと
様々な施策立案等に力を注いでいます。

（後略）


このワクチン接種の素案を書いたのが
医系技官の職員の方なのか、それ以外の職種の
職員の方なのかは不明ですが、医学教育を受けた
専門職の行政官として科学的根拠に基づいた
素案を書くべき、もしくは別の職種の方が
書いたのであれば、専門職の職員として
素案の文面の訂正を行うべき
だったのではないでしょうか。



～おまけ～

最後に、おまけとして、1つのジョークを紹介します。

DHMOと似た話で、
「パンは危険な食べ物」という話があるそうです。


米国での統計調査の結果により、
以下の事実が判明した。

・犯罪者の98%はパンを食べている。

・パンを日常的に食べて育った
子供の約半数は、テストが平均点以下である。

・暴力的犯罪の90%は、パンを食べてから
24時間以内に起きている。

・パンは中毒症状を引き起こす。
被験者に最初はパンと水を与え、
後に水だけを与える実験をすると、
2日もしないうちにパンを異常にほしがる。

・新生児にパンを与えると、
のどをつまらせて苦しがる。

・18世紀、どの家も各自でパンを焼いていた頃、
平均寿命は50歳だった。

・パンを食べるアメリカ人のほとんどは、
重大な科学的事実と無意味な
統計の区別がつかない。


ＭＲＩC by 医療ガバナンス学会
http://medg.jp

『臨時 vol 264 「危険」らしい輸入ワクチン』




そいで、その続編がこれっすね。
書いたのは別の人ですけど。



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　　▽　「情報」と言う「魔術」　▽

高知医療センター
救命救急センター　（21年11月から）
村田　厚夫

2009年10月14日　
ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行
　　　http://medg.jp

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DHMOについての話がこのMRICメーリングリストに
紹介され、筆者もオリジナルを探しだした。

表現方法や、書き方、知らせる情報を限定するなど、
あることに関する「情報」を「プラス」にも
「マイナス」にも出来るいわゆる
「トリック」あるいは「魔術」であろう。

そこで、実際に、現在勤務している
民間病院の検査技師や薬剤師
（ある程度、科学的知識がある）や、
ER看護師、さらに付属の看護学校の学生
（専門学校なので、1年生から3年生までいる）
とそこの教員を対象に、次の項目を挙げて、
質問してみた。

　配布したプリントをそのまま提示する。


★
「DHMO」というある化合物に関する情報として、
次のようなことが言われています。
それを読んで、「率直な」回答をして下さい。

ただし、質問することや、ネットで検索すること、
相談することは禁止します。


【この物質の特徴】
１．　重篤な熱傷の原因となる
２．　多くの素材の腐食を進行させる。
３．　末期ガン患者の悪性腫瘍から検出される。
４．　しかし、その危険性に反して、
「身の回り」で用いられている。
たとえば、以下の5つのように。
５．　工業用の溶媒、冷却剤として用いられる。
６．　原子力発電所で用いられる。
７．　発泡スチロールの製造に用いられる。
８．　防虫剤に用いられる。
洗浄した後もDHMOは農作物に残留している。
９．　各種のジャンクフードや、
その他の食品に添加されている。

【質問】
Ａ．　このDHMOという化合物は、家庭内での
使用を禁止する法的規制を実施すべきか否か？
Ｂ．　あなたはこのDHMOを飲めますか？

どちらも、YESかNOで答えて貰いました。

【追加質問】として、
ａ．　Aを回答するときに、最も影響した項目は
この9つの中のどれですか？
ｂ．　Ｂを回答するときに、最も影響した項目は
この9つの中のどれですか？

さらに、もしこの物質について、
次の情報が加わったとしたら、あなたの回答は
A、BそれぞれYES、NOが変わりますか？

１０．　この物質は、無色・透明・無味・無臭である。


★
看護学生さん達には、追加質問はなく、
結果だけを下に示します。
配布はそれぞれの学年担当の
教官にしていただきました。

質問Ａについて
1年生
YES：42人、NO：9人

2年生
YES：33人、NO：14人

3年生
YES：30人、NO：18人

教員
YES：9人、NO：10人


質問Ｂについて
1年生
YES：0人、NO：51人

2年生
YES：1人、NO：46人

3年生
YES：0人、NO：48人

教員
YES：0人、NO：19人


これから分かることは、まず教員は
主婦など比較的年齢層が高く、この物質を
「必要悪」、生活していく上で必要であるが、
あえて「飲みたくはない」と考えたのだろう。

一方、看護学生さんは、1年生と言えば、
殆どが高校を卒業したばかりで、
まだ医学的知識も殆どないし、
社会的な知識も少ないため、
3年生になるにつれて、教員同様、
「この物質は確かにあまり体に良くなさそうだが、
なくては困るなあ」と考えているのだろう。
「飲めるか」という質問に関しては、
一人を除いて、全員が「飲めない」と答えている。
下の医療従事者とは、少し異なる反応であった。


次に、上のすべての質問を、病院の薬剤師14人、
検査技師16人、ER看護師6人（外来勤務中）に、
今度はボクが直接手渡して周り、
質問に答えて貰った。

その結果、

質問Ａについて
YES：24人、NO：12人
質問Ｂについて
YES：12人、NO：24人

情報が一つ増えたら、
質問Ａについて
YES：17人、NO：17人
質問Ｂについて
YES：11人、NO：23人

と言う結果になった。

この評価には、もう一つバイアスがかかっている。
筆者はERで、急性中毒症例なども専門にしているし、
NBCテロ対策も経験している医師であり、
その医師が配る物質だから、
「聞いたこともないが、多分危ない物質だろう」
という先入観を持たせたかも知れない。

逆に、「きっと何か普通の物質を難しく
言っているだけかも」と、
さらに深く考えたかも知れない。
政府やマスコミの発表や報道でも、
その情報を誰が発表するかで、それを聞く
（読む）人間の判断に影響を与えることが多々ある。

結果であるが、「法的規制」に反対するのが
1/3、さらに１０．の情報が加わると、
賛成・反対がほぼ同数になった。
また「飲めるか」に関しては、逆に１０．の
情報があってもなくても、
2/3は「飲めない」と答えている。

質問A、Bともに、影響を強く与えた情報は
９．が一番多かったが、これはYES、NO
どちらにも影響している。

「ジャンクフードや様々な食品に
添加されているのだから、仕方がない」
と考えたヒトも多い。

質問Bの「飲めますか？」に関しては、
９．の次いで８．が影響を与えていた。

やはり、食べることが人間の基本であり、
「防虫剤」→「農薬」と考えてしまい、
医療従事者であるから、農薬中毒症例も
知っているため、この物質だけを
がぶ飲みするには抵抗があるのだろう。

ただ、「仕方がないから、飲む」
と答えたヒトも数人いる。

今の「新型インフルエンザ」に関する様々な情報、
ワクチンに関する情報なども、
「表現方法」「情報源」「情報量」「不適切な情報」
など、もし「偏った情報」を、政府やマスコミが
提供すると、もともと「伝染病は怖い」
という文化を持った日本人の多くが
混乱してしまうだろう。

実際、全数把握は出来ていないから、
新型インフルエンザ患者がいったい
どれくらいいるか分からない時点で、
死亡した症例だけを発表したり、
基礎疾患があることを強調したり
しているのが、現在の日本である。

「タミフルは出来るだけ早期に予防投与しろ」
とかの情報も、WHOなどの勧告とはまるで逆である。

先日も、ある若い母親が「娘の通っている
幼稚園で新型インフルエンザが流行していて、
閉鎖になった。
私は妊娠しているかも知れないから、
症状はないけれど、タミフルを処方して欲しい」
と受診してきた。

ある妊婦さん（まだ6週目）も、風邪症状が出て、
かかりつけの産科医に電話したら
「内科で診て貰いなさい」と言われたので、
わざわざERに来て、インフルエンザ疑い
患者さん専用の待合いゾーンで待っていた。

それも2歳くらいの子どもを連れてである。
これでは、一家で感染しに
来ているようなものである。

日本人は、いや、すべての人間は、
ある特殊な状況下では、
「情報」に振り回されやすい。

欧米では、すぐに権威のある組織が、
データを持って（なければ、まだ
「正式ではない」と断って）、
その時点での最善策を公開する。

必要な場合は、患者の症状や徴候、
レントゲン写真なども公開して、
一般医療機関の医者にも
「確実な（に近い）」情報を提供する。

今の日本では、キーワードとして、
「新型インフルエンザ」→「基礎疾患」→
「死亡することがある」→「早期のタミフル」
となっているのではないだろうか？

そして、「ワクチン」→「接種のプライオリティ」
が報道されていて、これもまた先日の話だが、
昨年重症多発外傷で一命を取り留めた
ご高齢の患者さんが、
「私の場合は、肺にも穴が開いたことだし、
肋骨は何本も折れていたし、
肝臓にも傷が付いていた。
ワクチンは当然先に打って貰えるのでしょうね」
と、筆者の外来を受診された。

「申し訳ありません。今のところ、
どのようなヒトに優先権があるのか、
ハッキリはしていませんし、
ワクチンそのものの副作用についても
明らかではありません」
としか答えようがなかった。

とにかく、「恐ろしい伝染病かも知れない」
と一度思われてしまった以上、今後は
科学的根拠に基づく「情報」を
流して貰うことを切に願うものである。

それが「情報」の「魔術」なのである。



ＭＲＩC by 医療ガバナンス学会
　　http://medg.jp

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