現役医師、循環器内科医(Dr. I)が医療について、詳しくわかりやすく解説するブログ。 引用、転載は自由ですが、その際は必ず引用元を明記して下さいね!
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労働基準法違反バレバレ
労度基準法」という法律で、
経営者は労働者の労働時間を把握する義務
そしてそれに応じて賃金を払う義務、
というのがあります。

まあ、それには「適用除外者」というのもあって、
いわゆる国家公務員や地方公務員とか
そういう人たちは別ですけど。
病院に勤める「医師」には適用されます。

中には病院の経営者で、
平気で「医者は別だ」とか言う人もいますが。
時代錯誤もはなはだしいですね。
全くそんな事はありません。

医者」でも「勤務医」である限り、
病院に雇われている「労働者」ですから。
経営者は、「労働基準法」に従って、
タイムカード等を使って労働者の
労働時間を管理して、それに応じて
もし時間外に働いているのであれば、
時間外賃金を払う義務があります。


厚生労働省の課長が中医協の分科会で、
厚生労働省の課長は、
「職種別の給与が把握されていない病院がある。
タイムカードなんか全然使っていない。
もしかすると、労働基準法違反が
バレバレになるのでやらないのかもしれない」


と言っているんですけど。
まさか「故意」ではないですよね、きっと。
労働基準法違反って、違反したって、
ばれたら金払えば良いんだろ、とか、
子供の万引きみたいな言い訳してる
アホな経営者もいるみたいですけど。

労働基準法違反で悪質な場合は、
「刑事罰」がありますからね。
逮捕」されて、もしかしたら
牢屋」に入るかもしれないんですけどねー。

檻の中で反省すれば良いんでしょう。


今日は「ロハスメディカルブログ」
からの引用です。
いつもお世話になっております。



「労基法違反がバレバレになる」 ─ 厚労省課長
新井裕充 (2010年6月29日 )

医療機関のコストを調査する中医協の
分科会で厚生労働省の課長は、
「職種別の給与が把握されていない病院がある。
タイムカードなんか全然使っていない。
もしかすると、労働基準法違反が
バレバレになるのでやらないのかもしれない」
と述べた。(新井裕充)


厚労省は6月28日、中医協の下部組織である
医療機関のコスト調査分科会」(分科会長=
田中滋・慶應義塾大大学院経営管理研究科教授)
を開催した。

この分科会は、診療報酬改定に医療機関の
コストを反映させることを目的として
年1回のペースで開かれている。

池上直己・慶應義塾大教授は08年6月13日の
同分科会で、「公的な調査として
活用可能な段階になった」と自信を見せた。

昨年の分科会では、このコスト調査が
実用可能な段階になったことは了承されたが、
悩みの種があった。
 
それは、調査に参加する病院の数。
この複雑怪奇なコスト調査に協力できるのは、
DPC病院の中でも比較的規模が大きく、
経営管理の体制が整っている病院に限られている。

しかし、診療報酬改定の基礎資料である
医療経済実態調査」を補完するデータとして
使用するためには、127のDPC病院
回答ではあまりにも少なすぎる。

そこで、大病院だけでなく中小病院にも
調査に協力してもらうため、調査を
簡素化する方針が昨年の同分科会で決定。
次の調査に向けて、まずは回答する上で
手間が掛かった項目をアンケート調査することにした。

具体的にどの項目の回答に手間が掛かったのか、
既存のデータを回答票に転記するだけで済んだのか、
判断に迷った項目は何か─。

これらを調べるため、厚労省は205病院を対象に
09年11月から12月にかけてアンケートを実施、
106病院から得た回答を今年の分科会で報告した。

厚労省は、改善や廃止などが必要な項目として、
▽職種区分 ▽保険外収益 ▽部門ごとの延床面積 
▽実施場所 ▽医師の勤務状況─の5項目を挙げた。

このうち、医師の勤務状況については、
「個々の医師の給与は調査せず、
勤務時間割合についても診療科医師全体について
代表者が記入する方式としてはどうか」と提案した。

質疑では、簡素化せず正確に
把握するような調査を求める意見があった。

厚労省保険局医療課の佐藤敏信課長は
病院団体の関係者らに向かってこう言った。

「ビックリなんですけれども、職種別の給与が
把握されていない病院がある。
通常の企業では普通ないんじゃないか。

こういうことが、これほどの病院ですら存在している。
医者さんの給与1つとりましても、
勤務実態1つとりましても、
想像はついたんですけれども、
タイムカードなんか全然使っていない。

そんなことを言われると、もしかすると、
労働基準法違反がバレバレになるので
やらないのかもしれないけれども。

医者さん自身が何時間働いてその給料を
得ているのかが分からないし、
単に調べものだけをしたり学会の準備を
したりして病院にいた時間がどれぐらいかが
まったく分からないという状況です」

~ 中略 ~


■「労働基準法違反がバレバレになる」
─ 佐藤課長
 

[保険局医療課・佐藤敏信課長]

お答えというよりは感想に近いものが
あるんですけれども、私はちょっと
大げさな話をしますと、結局のところ、
この調査を5年以上続けていただいて......、
まあ、ご協力いただいて
やっているわけですけれども......。

今やっている延長線上でやり続ければ、
いつかはどの病院でも、規模の小さい病院でも、
DPCじゃなくても参加できるような
ものになるかというと、残念ながらですね、
私どもの感覚では難しいのかなと思っています。


▼つまり、使えない調査ということか。
会議終了後に佐藤課長に尋ねると、
「いえいえ、そんなことはありませんよ。
調査手法についてはこれはこれでいいんだと思います」
と言っていたが......。


回答病院を増やして調査の「代表性」を
高めようとすると精度が下がる。
一方、精度を高めようとすればDPCの
病院を中心とするデータになってしまう。

しかも、医業収入を「これは外科」
「これは内科」などと割り振る
「階梯式配賦」がブラックボックス。
「調査班」を設置するようだし、目に見えない所で
「○○科は儲かっている」という結論になりそう。
なお、この日の会場に池上直己・
慶大教授の姿はなかった。

だから、結果的にはDPC病院で、
しかも規模の大きな所だけ
参加したんだろうと思っています。
その原因を探ろうとして、去年は先ほど
医療課の)渡辺からお話しをしましたが......。

例えば、、ビックリなんですけれども、
職種別の給与が把握されていない病院があるというのは、
(ちょっと笑いながら)通常の企業では、
ふつーはないんじゃないかと思うんですけれども。

▼小山信彌委員(東邦大教授)、苦笑い。


こーゆーことが、(語気を強めて)
これほどの病院ですら、存在している! 
いわんや、じゃ、お医者さんの給与1つとりましても、
勤務実態1つとりましても、たぶん......。

▼猪口雄二委員(全日本病院協会副会長)も苦笑い。


想像はついたんですけれども、
タイムカードなんか全然使っていないと。
(委員ら笑い)

ま、そんなことを言われると、もしかすると、
労働基準法違反がバレバレになるので
やらないのかもしれないけれども。
(委員、傍聴者も笑い)

タイムカードなんか置いていない! と。
従って、お医者さん自身が何時間働いて
その給料を得ているのかが分からないし、
単に調べものだけをしたり学会の準備を
したりして病院にいた時間がどれぐらいかが
まったく分からないという状況です。

従いまして、実は良い結果が出たかどうかは
別として、昨年ちょっと一歩立ち止まって、
「なんで入力できないんですか」
という調査をしてみた結果は、何度も言いますが、
ちょっとこう......、うーん、広げるには、
相当にまだ......、うーん、もう一度越えなきゃ
いけない壁があって......。

西田先生がおっしゃったような
「鍋底型」のような分析も本当は
してみたいんですが、ちょっと難しい。

話が長くなりましたが、要は何が言いたいかというと、
まず1つは病院が科学的、論理的な経営を
しようという気持ちになっていただいて、
そういうインフラが病院にできるということが1つです。


『「ロハスメディカルブログ」:2010年6月29日』



平成22年度の診療報酬改定。
これで、医療費が0.19%増えた
っていう事はマスコミ報道等でも
かなり流れていたので。
ご存知の方も多いでしょうけど。

おおざっぱに言うと
勤務医の負担を取る」ために、
医療費を上げましたよ。

というのが主旨です。


例えば、今まで医師が書いていた書類を
秘書さんが書く事になりました。
そのためには、医療秘書を雇う必要があるから。
ある一定人数の医療秘書を雇って、
そういう書類とかを書かせているような病院には、
これだけお金をあげます。

とか、そういう制度ができた、というか。
その分の金額が増えたんですよ。

>􀂍病院勤務医の勤務時間について、
タイムカード等の客観的な指標を
用いて把握している

􀂍 勤務医ごとの勤務時間や当直回数等を
把握し、改善に関する提言を行う
責任者を配置する


という項目もあります。

最初は「タイムカード」を導入する、
というのが算定用件だったんですけど。
どこかの反対で、結局は「義務化」
に関してはなくなってしまったんですけどね。

タイムカード」以外に客観的に
勤務医の労働時間を把握する方法って
あるんでしょうかねー。

忙しい医者に「自己申告」で書かせても、
それは「客観的」とは言えませんしね。

「時間外手当」も払わないくせに、
医師に自己申告表を記入させる病院、とか。
それって、たんに「勤務医の負担を増やした
ってだけですよね。

どうやら、そんな酷い病院もあるみたいですよ。

時間外手当が出ないんだったら、
適当にしか書かないに決まってるじゃないですか。
医者は忙しいんだから。


タイムカード」も導入しない。
時間外手当も払わないくせに、
忙しい医師に自己申告で記入させて、
それで勤務医の労働時間を把握している
なんて言える訳ないですよ。

当然、「労働基準法違反」である事は明確ですが、
加えて「診療報酬の不正請求」ですよね。

だって、病院勤務医の勤務時間について、
タイムカード等の客観的な指標を
用いて把握している


っていうのが条件なのに、
勤務時間について客観的に把握していないのに
その分を上乗せして金だけくれ。
って言っているんですから。

診療報酬不正請求」っていうのは、
わかりやすく言うと「詐欺」です。


労働基準法違反を隠すために
わざとタイムカードを導入していない。
当然、勤務医の時間把握をしていないのに、
その分の診療報酬を請求する病院
なんて、世の中にはないですよね。

完全に「犯罪」ですから。


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再診料690円に統一で決着
病院診療所に入って、医師から
診察を受けるには当然お金がかかります。

初めて病院診療所)を受診した場合。
どういう症状がいつからあるのか、
元々どんな病気があるのか、とか。
今、どんな薬を飲んでいるのか、
家族に病気の人がいるのか、とか。
いろんな話を聞かなければいけないので、
定期的に診察に来ている患者よりも、
何倍もの手間がかかります。

もちろん、身体所見を取ったりとか、
どういう検査をしたら良いのか、とか。
そういうのにも、手間がかかりますしね。

だから、初めて病院診療所)に来た患者
初診患者」、何回か定期的に病院診療所
に通ってきている患者を「再診患者
と区別して呼んでいます。

そいで、手間も何倍もかかるので。
初診料再診料の値段よりも
高く設定してあります。

具体的には、2009年度までは、
初診料は2700円。

2008年度の診療報酬でも
話題になった話なんですけど。
実は、再診料っていうのが、
病院診療所では値段が違います。

知っている人は知っていますけど。
どっちが高いか、知らない人に聞いたら、
みんな病院の方が高いと思うんでしょうけど。
実は、再診料は「診療所」の方が
病院」よりも高いんですよ。

病院の中でも、ベッド数が200床未満と
200床以上だと、差があって。
ベッド数が多い病院の方が安くなっています。

そんなのはけしからん。
って事で、再診料は統一しよう、
って事に2008年度の診療報酬改定でも
なってはいたんですが。
開業医中心の団体「日本医師会」
の反対で、前回の改定では診療所
再診料自体は値段が下がらないで、
病院再診料だけ、ちょっと上がっています。

2008年までは、200床以上の病院
再診料は570円だったのが、600円。
診療所再診料は710円です。

んで、来年度2010年の診療報酬改定でも、
病院診療所再診料は統一しよう。
って事で、今までいろいろ話し合いが
行われていたんですけど。
やっと、決まったみたいですね。

診療所病院再診料690円で統一
だそうです。



再診料690円に 
診療所は-20円、病院は+90円


医療機関で2回目以降の外来受診の際にかかる
再診料」が、4月から病院診療所とも
690円に統一されることになった。

新年度からの診療報酬改定を検討している
中央社会保険医療協議会
(中医協=厚生労働相の諮問機関)で
2月10日、決着した。

診療所を現在より20円下げ、
病院は90円上げることで、
病院に重点を置く方針に転換した。

再診料診療所が710円、病院は600円。
これは、診療所が外来、病院が入院
というすみ分けが背景にあるが、
病院勤務医の疲弊が問題化したことで、
病院への配分の是正が
診療報酬改定の焦点の一つになった。

病院への診療報酬を引き上げることで、
救急や高度な医療を担う
病院の財政基盤を手厚くして、
病院勤務医の待遇が
改善されることが期待される。

10日午前の中医協の総会では、
公益代表の委員側が
「財源制約の下で、診療所再診料
一定程度下げることで
対応せざるを得ない」と指摘。

再診料は、診療所にとっては
収入の1割を占める基本料的な性格を
持つことなども考慮」し、690円という
新たな財源が不要なギリギリのラインを示した。

自己負担が3割の現役世代の場合、
1回ごとの再診料診療所で6円安く、
病院では27円高くなる。
 
再診料の統一は、昨年末の
診療報酬改定論議の中で決まった。
ただ、診療側の中医協委員が、
診療所分の引き下げに抵抗し、調整は難航。
この日の中医協総会でも、公益側委員の提案に
診療側の委員が抗議していったん退席した。

しかし、710円で統一すると新たに
220億円の財源が必要になることから、
押し切った形だ。

一方、夜間や休日診療に対応したり、
医療費の明細書を無料発行したりする
診療所には再診料に
新たな加算を設けることになった。

「医療崩壊の解消」を掲げる
鳩山政権の誕生により、診療報酬
10年ぶりにプラス改定される。

ただ、医科分で増額される4800億円の
財源のうち大半を入院に回す方針も
決められたため、外来にあてる財源は
400億円に限られていた。


「asahi.com: 2010年2月10日」



個人的には、病院再診料が上がった事、
それ自体は良かったな、とは思います。

でも、上がった後でもこの値段って、
安すぎると思いますよ。

他の国を見ても、こんなに安い国はないです。
以前書いた、アメリカと日本で
診療報酬を比較した記事。
「日米医療報酬比較」

これ、2007年の記事なんで、
今とちょっと違いますけど。


日米診療報酬比較

○初診料

<アメリカの診療報酬
家庭医の場合: 1万2千円
専門医の場合: 3万円から5万円以上

(日本の診療報酬
研修医でも専門医でも 2700円


再診料

<アメリカの診療報酬
8千500円

(日本の診療報酬
200床未満の病院 570円
200床以上の病院 700円
診療所        710円



と、アメリカと比べて、日本の料金は、
8割引、9割引の値段になっています。

アメリカと比べなくても、
同じ話を聞く「占い師」の値段と比較しても、
変だと思いませんか。

占い師」も、知識とか経験とかは
必要だとは思いますけど。
何の資格もいらないですよね。

その占いの値段って、1000円とか
良いところだと、5000円とかしますよね。

医師」は医学部のある大学に入って、
そこで6年勉強して、国家試験に受かって、
医師免許」を獲得します。

専門的な知識や経験がある医師が、
患者さんと話や診察をするのが、
再診料、初診料なのですが。

再診料は、値上げして690円ですよ。
3割負担なら、207円
1割負担なら、69円ですよ。
患者さんの負担なんか。

これ、いくらなんでも安すぎませんか?


今まで安かったのを、上げてやったんだから感謝しろ、
って思っている人もいるかもしれませんが。
そもそも、元の値段がべらぼーに
安すぎるのが問題なんですよ。

本来であれば、診療所再診料も上げて、
病院再診料は大幅に上げて、
その値段で統一する、というのが
ベストなんだと思います。
まあ、財源の問題もあるんで、
期待はしていませんでしたけどね。


ちなみに、この再診料69点(690円)
という値段は、予想通りです。

2年前は、一時の力はなくなったとはいえ、
日本医師会の力はまだ、そこそこあったんで。
日本医師会が強攻に反対したので、
診療所再診料引き下げは出来なかったけど。
今回は、「民主党政権」になりましたから。

診療所(開業医、日本医師会側)の再診料を下げる、
っていうのは規定路線です。
そいで、必要な財源を計算すると。

再診料の影響額は総額で約8600億円
病院約1400億円、診療所約7200億円)で、
1点当たりでは病院約20億円、
診療所約100億円。


です。

再診料を統一した時に必要な額を、
簡単な表にしたのが、これ。


再診料の設定ごとの影響額

再診料 71点 
総額 +220億円
病院 +220億円
診療所 0円

再診料 70点
総額 +100億円
病院 +200億円
診療所 -100億円


再診料 69点
総額 -20億円
病院 +180億円
診療所 -200億円

再診料 66点
総額 -380億円
病院 +120億円
診療所 -500億円

再診料 60点
総額 -1100億円
病院  0円
診療所 -1100億円



民主党政権は、外来よりも入院の方に
力を入れる、っていう話なんですから。
外来に関する総額は、マイナスになるはず。
せいぜい、プラマイゼロ。

元々、病院再診料は60点で、
診療所再診料は71点。
支払側(患者側)の委員は、再診料統一後の点数は、
「単純に言えば、(病院診療所の)中間の
66点ぐらいと考えている」

と言っていますし。

日本医師会の方は、71点で統一。
と主張しています。

再診料が69点(690円)だと、

再診料 69点
総額 -20億円

病院 +180億円
診療所 -200億円


と、総額はちょっとマイナスになるし。
66点と71点の中間くらい、ですから。
まあ、落とし所としては、ちょうど良いかな。

って事で、だいたい予想通りですよね。
良いか悪いかは別として。


日本医師会は激怒していますけど。
66点とか、下手したらそれ以下になる
って可能性もあったわけですし。
ほどほどで良かったんじゃないですかね。


軽症患者から特別料金、断念
時間外重症患者割引制度
というか、時間外に受診した
軽症患者から加算金を取る制度


「時間外重症患者割引制度実現か」
の記事にも書いたけど、
2010年度からの診療報酬改定で、
もしかしたら導入されるかも、
って思ったんだけど。
断念、というか見送りになりましたね。

まあ、予想通りではあるんですが、
はっきり言って、すごく残念です。



軽症救急患者から特別料金、
10年度は見送り

症状が軽く必要性が低いのに
救急外来を受診する患者から
特別料金を徴収できる仕組みについて、
中央社会保険医療協議会(中医協=
厚生労働相の諮問機関)は1月27日、
新年度の診療報酬改定での
導入見送りを決めた。

委員間で合意が得られず、断念した。
ただ、救急医療の適正な利用を
求めていく点では一致し、当面は
啓発活動を充実させることで対応する。

軽症患者が、自分の都合で夜間や
休日に受診するケースがあり、
救急医療現場の負担増加に
つながっていると指摘されている。

中医協は、医師らの負担軽減策の
一環として特別料金の徴収を検討。
対象を重度の患者を受け入れる
救急救命センター(全国で221施設)に
限定したうえで、診療前に患者側に
周知することや診療の優先順位の
基準を各医療機関で策定する
――などを条件に徴収できる
仕組みが検討されていた。

徴収対象の典型例として
「虫さされがかゆい」「海外旅行なので、
いつもの薬をたくさんほしい」
が示されていた。
 
この日の中医協では、患者ら
支払い側委員が、「患者自身が
軽症か)判断できないことが多い」
「逆に、お金を払えば(救急に)
行っても良いとなりかねない」
など導入に反対。
患者に適正利用を働きかける
取り組みをしたうえで、
検討すべきだとの意見が出た。

これに対し、医師ら診療側委員は
「本当に救急医療が必要な人が
受けられないことがある」など
導入の必要性を訴えたが、
新年度からの導入は時期尚早
と結論づけられた。

ただ、現在も一定の条件を満たして
救急外来で特別料金を徴収している
場合は、今後も継続できる。


『asahi.com: 2010年1月28日』


まあ、救急救命センターに限定
っていうのも、あまり意味ないし。
適正な価格でないと意味がないので。

最初に安い値段で始めて、
徐々に高くしていく、っていうやり方だと、
むしろ逆効果っていう事もあるんで。
中途半端に始めるよりは、
適正な価格と、どの病院で適応するのか。
っていう事をきちんと決めてから始める、
って方が良いかもしれないので。
逆に良かったのかもしれませんけどね。



医療ではないんだけど。
実例があるんで、ちょっと紹介しますか。

安すぎる値段でペナルティを課したら、
減るどころか逆効果だった
、って実験です。


「ヤバい経済学」
という、経済の本から引用。



経済学者達が、イスラエルの保育園
10カ所で20週間行った実験。

保育園って子供を預かっている訳なんだけど。
親が子供を迎えに来るのに、
遅れてくる事がよくあるんですよ。

そこで、どうやったら迎えに来る
親の遅刻を減らせるのか、
っていう実験をしました。


最初の4週間は、遅れてくる
親の数を数えます。
平均で、保育園一カ所当たり、
週に8件の遅刻がありました。

5週目に、罰金制度が実施されます。

迎えに来るのが10分以上遅れた場合。
その親には毎回子供1人につき
3ドルの罰金を課すって事にしました。


さあ、遅刻してくる親は、
減ったのでしょうか、増えたのでしょうか。





すると、どうでしょう。
罰金制度が始まると、
親の遅刻はすぐに、増えました。

以前は平均で、保育園一カ所当たり、
週に8件の遅刻があったのですが。
罰金制度が導入されると、すぐに
週当たりの遅刻は20件に増えました。
約2.5倍ですね。



インセンティブが完全に
裏目に出てしまった例です。

インセンティブには、
経済的インセンティブ
社会的インセンティブ
道徳的インセンティブ
の3つがあります。

「タバコ」の例を出すと。

タバコ税を取って、購入意欲をくじくのが、
経済的インセンティブ。
レストランやバーでの喫煙が
禁止されているのは、社会的インセンティブ。
アメリカ政府が、テロリストは
ヤミでタバコを売って資金を調達している
って主張するとき、あれは
道徳的インセンティブです。


イスラエルの保育園の場合。
子供1人が毎日遅刻しても、
月に60ドル追加で払えば良いだけです。
これは、基本料金の1/6ほどで、
ベビーシッター料としても安いですから。
経済的インセンティブとしては、
軽すぎです。

替わりに罰金が100ドルだったら、
かなり効果があるんでしょうが。
大変な恨みを買うでしょうねー。

この罰金制度の問題は、
経済的インセンティブが軽すぎた、
って事と。
道徳的インセンティブ
(遅れた親が感じる罪の意識)を
経済的インセンティブ(罰金3ドル)に
置き換えてしまった、って事です。

毎日ほんの3ドルで免罪符が変える。
そのうえ、罰金が少額なので、
迎えに来るのが遅くなっても
たいしたことじゃない、
というシグナルが親御さん達に
送られてしまったんです。


この実験の続き。

調査の17週目になって、
経済学者が罰金をやめても、
遅れる親は減らなかった。
遅れて来た人達は、罰金を払わされる事もなく、
そのうえ罪の意識もなくなったんです。





ここで本題に戻って。

柏原とか東金とかのやり方は、
道徳的インセンティブに訴えるやり方です。
参照:
「県立柏原病院の小児科を守る会」
「NPO法人:地域医療を育てる会」
これは、間違ってはいないと思います。

そして、軽症患者から時間外加算金を取る
っていうのは、経済的インセンティブです。

軽症患者時間外加算金が、
300円とか500円っていう少額で、
免罪符が買える
、という事になれば、
イスラエルの保育園の例と同じ。

経済的インセンティブを
道徳的インセンティブに
置き換えただけですから。

逆に受診者の数が増える事がありえます。

だから単に少しだけでもお金を取る、
っていうやり方ではなくて、
時間外は5千円とか1万円くらいの、
ある程度痛みの伴う額
にしないと、
逆効果になる可能性はあると思います。

お金を取るなら、受診が抑制されるくらい、
しっかり取る。

数百円とか1000円とかじゃ、
経済的インセンティブが軽すぎるので。
時間外加算料金5000円位取りなさい

っていうのが私の主張です。


それと、前回の記事にも書いた通り、
「時間外重症患者割引制度実現か」

1、軽症患者への加算金は、
  普通の人であれば、そこそこ痛いな。
  という「適性な金額」にする事。

2、「軽症かどうかを現場の医師に
  決めさせて、余計な負担をかけさせない」。

3、「救命救急センター」だけでなくて、
  2次救急の病院にも適用する事。


この3つ揃っていないと、
中途半端なことになって。
安い値段だと、逆にモラルの低下を
引き起こして、患者数が増える

なんて事もありえるんで。

今回、制度として導入しなかったのは
しょうがないですから。
2年後か、いつかわからないですけど、
やる時には、きちんとした金額、
それと、適切な病院に適用する。
という事を、しっかり考えてから
やって欲しいものですね。



保育園の迎えに遅刻する親の話だけでなく、
相撲の八百長とか、マフィアの経済学とか。
普通の本とは全く違った経済の話が
おもしろおかしく書いてある本がこれ!


→ 「ヤバい経済学」
時間外重症患者割引制度実現か
このブログでも2年以上前から、
提唱していた制度。
勤務医の負担を減らす為の、
時間外重症患者割引制度」。

その名の通り、時間外病院を受診した人
からは、いくらかお金を上乗せして。
重症患者からは取りません。
もしくは、割り引きますよ。

っていう制度です。

詳しくは、この記事を読んでね。
『時間外重症患者割引制度』

2年前に書いた時は、こういう制度を
取り入れている病院は、まだ日本でも
さほど多くはなかったんですけど。
最近は、徐々に増えてきて。
軽症患者の受診抑制の効果がある
っていう事もわかってきたので。
今度の診療報酬改定で、もしかしたら
取り入れられるかもしれませんね。

以前にこのブログでも書いた通り、
『時間外加算金で時間外患者2割減少』

12の病院を集めて統計をとったら、
時間外患者軽症患者)の数が
2割以上減りました。
でも、重症患者(入院患者)の数は、
変わりませんでしたよ。


っていう小児科医の江原朗先生の論文とか。


鳥取大学医学部付属病院は、
5250円時間外加算金をとったら、
軽症患者の数が半分になった。


って新聞記事とか。
「勤務医開業つれづれ日記・2:2009.9.29」

こういうのが良い例ですね。

今のままでは、いくつか問題もありますけど。
方向としては、良い方に行っていると思います。

m3.com医療維新に記事が出ていたので、
紹介させていただきますね。



中央社会保険医療協議会

軽症患者救急外来受診について
特別料金徴収の案を提示
要件は医師等によるトリアージ、
患者への事前説明など

2010年1月15日 村山みのり(m3.com編集部)

1月15日、中医協総会において、
事務局(厚労省)は救急外来を受診する
軽症患者から医療保険の患者自己負担分
とは別に料金を徴収することについて、
具体的内容・要件の案を提出した
(資料は厚労省のホームページを参照)。
『厚労省のホームページ』


救急医療機関を受診する軽症患者
増加している一方、医師患者
協力してほしい内容として、軽症の場合は
近隣の診療所を受診してほしい、
休日・夜間の受診は避けてほしい
との調査結果が示されている
現状を踏まえたもの。

事務局案では、料金徴収をする施設として
救命救急センターを想定しているが、
「あくまでも提案にすぎず、議論により
対象施設が拡大または縮小する
可能性がある」とのこと。

事務局案は、救命救急センター
(2010年1月1日現在、全国で221施設)の
医師の負担を軽減する観点から、
他の医療機関からの紹介のない軽症患者
救命救急センターの救急外来を受診した場合に、
一定の条件を付した上で、医療保険の
自己負担とは別に、予約診療・差額ベッドなどと
同様の選定療養として、患者から
特別な料金を徴収することを可能とする内容。

医師や経験を有する看護師が
事前に状態等の確認を行った結果、
軽症であることが確認され、別途費用の
徴収が発生する可能性があることを
説明したにもかかわらず、患者の選択により
診療を実施した場合について、
医療保険の自己負担とは別に、患者から
特別な料金の徴収を可能とする。
具体的な要件(案)は以下の通り。

軽症患者に該当するか否かは、診察の前に、
医師または経験を有する看護師が判断する。
その基準は、学会等が示す
トリアージの基準を参考に、
各医療機関が策定する。

軽症患者に該当し、特別の料金を徴収される
可能性がある旨は、診療前に患者側に伝える。

・この軽症患者の基準や特別の料金を
徴収される旨は、院内掲示するとともに、
ホームページ等で公表する。

・なお、診療後に軽症の状態に
当たらなかったことが判明した場合や
入院が必要となった場合等は、
特別な料金の徴収はできないものとする。
 
トリアージの基準については、現在、
日本臨床救急医学会が作成中で、
今年度内に完成する予定。

特別な料金の徴収対象となる患者の典型例として、
事務局は「海外旅行なのでいつもの薬を
長期処方してほしいと言って来院する患者
「虫刺されがかゆいと言って来院する患者
「指に刺さった小さなトゲを抜いてほしい
と言って来院する患者」などを例示している。

「挙げたのは極端な例。実際に対象となるのは
これだけではないと思う」としているが、
これらはすべて、現在すでに救急外来を訪れる
軽症患者から時間外特別料金などを
徴収している医療機関で
実際にあったケースとのこと。

既に特別料金を徴収している医療機関は、
2008年7月1日現在1180施設あり、
国内の病院の1割強。
徴収金額は最低で210円、最高8400円。

なお、今回のルールが導入された場合に、
軽症患者が説明を受けた結果
受診を取りやめた時は、
料金は徴収しないこととする方針。

事務局は「料金を徴収することが
目的なのではなく、これによって適正な
救急外来の受診を促したい」と説明した。

この項目は、2010年度診療報酬改定における
重点課題の一つである「勤務医の負担軽減」
の一環として提案されているが、
1号側(支払側)委員からは
「逆に料金さえ払えば軽症でも救急外来を
利用できるようになるということ。
支払能力によって差が生じるのは望ましくない」
「適正受診の促進は重要だが、料金徴収以外の
方策を検討すべき」
などの反対意見もあり、導入の
是非を含めて今後議論される。


「m3.com:医療維新2010年1月15日」


まずは、問題点なんですけど。

軽症患者に該当するか否かは、診察の前に、
医師または経験を有する看護師が判断する。


勤務医の負担軽減なんだから。
医師に判断させたら、意味ないでしょ。
むしろ、こういう事を医師に説明させたら、
医師の負担増えますからね。

まあ、実際に制度が導入されたら、
医師がやる病院はないと思いますけど。


事前に説明の必要がある、とか。
軽症以外であれば、料金を取らない。
というのは、当たり前なんで。
問題ないとは思います。

あと、2年前から言っている問題になる場合ってのが。
軽症かどうか決めるのを現場の医師にやらせない」
って事ですよ。

この案でも、
軽症患者に該当するか否かは、診察の前に、
医師または経験を有する看護師が判断する。


と、なっています。
診察した後に、軽症だったら料金取るし、
軽症ではなかったらお金がかからない。
という事になりますけど。

その判断を現場の医師がするって事になると。
軽症と判断されてお金がかかった場合に、
患者から「なんで俺は軽症で金かかるんだ
ってクレームが来て、余計現場の医師
負担がかかる
、って事が予想されます。

だから、以前にこのブログでも書いたように
『時間外重症患者割引制度』
かかった医療費」によって、
軽症か重症かの判断を決める。

とか。

入院」したら重症で、料金なし
それ以外は、軽症として全て料金を取る

というように、「判断基準をシンプル
にして、現場の医師に余計な負担をかけない
という事が非常に重要になります。


>救命救急センターの
医師の負担を軽減する観点から、


負担を軽減するのが、救命救急センターだけ
というのも、問題ですね。
今一番、医療崩壊の真っ只中にいるのは、
「地方の2次救急病院
これが、一番厳しい状態なんですが。
その事をわかってないようですね。

「救命救急センター」っていうのは、
基本的には都会にある大病院
ですから。
医師の数も、スタッフの数も、
そこそこいるんですよ。
基本的には。

でも、中堅クラスの都市の
中規模の病院っていうのは。
医師の数もどんどん減って、
看護師やスタッフの数も少ないんです。

それに、患者側の病院志向
専門医志向が重なってしまって。
その地域では一番大きいけど、
救命救急センター程ではない、
そこそこ近くにある病院
すなわち、その地域の中堅病院に、
患者が殺到しているのが現状です。

救命救急センターなんかは、
医師の数もたくさんいるから。
当直医も2人、3人体制は当たり前。
という状態ですけど。
普通の中堅病院では、
当直医1人ですからね、基本は。

そんなところに患者が押し寄せて
困っている、というのが現状なのに。
対象が「救命救急センター」だけ、
っていうのでは、お話になりませんよ。

もちろん、「救命救急センター」も、
ものすごく忙しい、ってのは事実ですから。
当然、この制度は適用されるべきですけどね。

昔は、一次で診ていた患者
2次に行くようになって、
2次で診ていた患者が3次に行く。

だから、救命救急センターがパンクする

というのが現状なので。
最後の3次(救命救急センター
だけを対象にしてもダメなんですよ。

2次救急の、地方も含めた病院
患者を抑制する事ができれば、
3次の救命救急センターも助かりますから。
是非、そうすべきだと思います。

もちろん、2次救急病院の料金は5千円
3次の救命センターの料金は1万円
というように、料金に差をつける
というやり方は良いと思います。


それと、反対意見として。

>「逆に料金さえ払えば軽症でも救急外来を
利用できるようになるということ。
支払能力によって差が生じるのは望ましくない」


これに関しては、確かにそういう問題もあります。
もちろん、これだけで全てが解決する、
って訳ではありませんが。

最悪なのは、「200円」とか、「500円」
とか、中途半端に安い値段にする
っていう場合です。

支払能力によって差が生じるのは望ましくない
からといって、中途半端な金額にすると、
「お金払っているんだから、かかって当然」
という中途半端なモラル低下に陥りますから。

だから、5千円とか1万円というような、
ある程度高い金額にする
という事が、非常に重要になります。

こんなにお金がかかるんだったら、
明日受診しよう、という抑制がかかる程度の
ある程度の高い金額にする、
という事が、この制度を成功させる
絶対条件です。

ただし、某総理大臣みたいに、
何億円もお金を持っている人にとっては、
5百円だろうが、5千円だろうが、
全く痛くも痒くもないでしょうから。
完全に抑制する事はできません。

そのため、次の
>「適正受診の促進は重要だが、
料金徴収以外の方策を検討すべき」


とも関わってくるのですが。
お金以外の方法も考えるべきなんです。

お金を払ってもらう、という方法と
「同時」に行うのが、最も効果的です。


時間外に軽症でも病院にかかる患者
っていうのは、大きく分けて、
いくつかのパターンに分けられます。

1)、
自分が軽症とわかっているのに、
昼間なら待つとか、昼は自分が忙しいから、
とかいう勝手な理由で時間外に病院
受診する確信犯。


これは、追加料金取って当然でしょう。
お金持ちで、このパターンの患者であれば、
5千円とか1万円の追加料金を取ったとしても、
受診抑制にはならないのかもしれませんが。

お金持ちではない普通の庶民であれば、
5千円や1万円の追加料金を取れば、
抑制する事は可能です。

もっと悪質な例だと、
救急車だと無料だから、わざと
タクシーじゃなくて救急車で来た。

というような、酷い患者もいるので。

総務省の管轄になっちゃいますけど、
救急車の料金も1万円とか2万円の
有料にすべきだと
思います。

ちなみに、救急車って一回出動すると、
5万円以上かかりますからね、本来。
全部実費とはいかなくても、一部位は
負担しても良いと思います。
特に、悪質な例はね。


2)、
自分が軽症かどうかわからないけど、
心配だから取りあえず病院に来た。


こういう患者に対しては、
「適切な情報を与える」
というのが、最も有効な策だと思います。

それで成功しているのが、
「県立柏原病院の小児科を守る会」です。
『県立柏原病院の小児科を守る会HP』

最初は、ただ「コンビニ受診を控えよう
と言うだけだったんですけど。
逆に、「受診を控えて重症になってしまった
というような事もあって。

どんなときに救急車をよべばいいのか、
という具体的なチャートを作って、
それをみんなに配った
んですよ。

→ ダウンロードできます
『受診の目安チャート図 』
子供用ですが、大人でも参考になります。


その結果、ただ受診を控えるだけでなく、
「こういう症状だったら、
すぐに病院に行く必要はないな。」

という事を自分で判断できるようになって、
時間外受診の数が減りました。

実際、この活動のおかげで、
時間外受診の数が三分の一くらいに
減っています
から。
こういう方法は、非常に有効です。

>学会等が示すトリアージの基準を参考に、

ってありますから。
この基準を、わかりやすく
チャートにしたものを、
一般の人が無料でダウンロード

出来るようにして、いろんな所で広めてもらう、
ってのが良いんじゃないかなー。


そういう事を行えば、
心配だから病院に来たっていう
患者の数は減らせる
と思います。


ただ、このやり方は言い方を変えると、
患者のモラルに訴えるやり方」
ともいえますから。
最初からモラルのない確信犯。
先ほど出した、1)の患者
とかに関しては、全く効果がないですから。

だから、お金を取るっていう、
「経済的な方法」と。
モラルに訴える、「道徳的な方法」

この2つのやり方を「同時」に行うのが、
最も効果的なやり方だと思います。

片方だけやれば良い、
というものでもないし。
経済的な弱者に配慮して、
とか言って、半端に安い値段にすると。
逆に、金払っているんだから、かかって当然
という「モラルの低下」を
引き起こす可能性がありますから。

時間外重症患者割引制度
を勤務医の負担を軽減させるために、
効果があるものとするためには。

1、普通の人であれば、そこそこ痛いな。
という「適性な金額」にする事。

2、「軽症かどうかを現場の医師
決めさせて、余計な負担をかけさせない」。

3、「救命救急センター」だけでなくて、
2次救急病院にも適用する事。


この3つを行わないで、中途半端な形だと、
逆効果になる、って事もありえますから。
十分に注意して、制度を決めて欲しいですね。
医療費増やして雇用と成長を
医療崩壊を防ぐために、
医療費を増やしましょう。
という事は、このブログでも
何回も主張してきました。

今までは土建国家として、
公共事業を行って雇用を確保
してきたっていう面もあるから。
公共事業自体が悪だ、
というつもりはありません。

でも、公共事業が減って
景気もすごく悪いんだから。
その替わりに、何か雇用を生み出す
ものにお金をかけるしかないんですよ。

「コンクリートから人へ」
ってキャッチフレーズは立派だけど。
そしたら、どうして医療費が増えるのを
嫌がっているんでしょうかね。
医療費を増やして、病院
雇用を増やせば良いじゃないですか。

2010年度の診療報酬改定で、
医療費そのものは、700億円増。
国費ベースでは160億円しか
増えていませんけど。
全然足りませんし。

そもそも、自民党が作った、
>地域医療再生基金は、当初予定の
3100億円から2350億円に減額
(地域医療再生基金750億円を執行停止)。


医師不足や救急医療などに対応して
自治体や個々の医療機関等に出している
補助金は、前年度の428億円から
120億円減の308億円に削減


なんてのもありますから。
補助金なんかを入れると医療にかけている
金額っていうのは減っている
んですよ。
残念ながら。


コメントでも指摘されましたけど。
一年位前は、結構、民主党政権に
期待していたんですよ、私。

まあ、選挙近くなってマニュフェスト
がはっきり出来てからは。
かなり怪しいな、って感じになって。
自民党と癒着していた既得権益が
離れる、っていう意味では良いけど。
それ以外は、たいして期待していない。

というスタンスに変わりましたけどね。
それも、ブログに書いています。

でも、医療に関してとか、
天下り、官僚支配をやめる。
とか、そういう事に関しては、
自民党よりはましかな、とかも
ちょっとは期待していただけに。
非常に残念ですね。


ちなみに、
医療費を増やして医者の給料を
上げるなんてけしからん。

と言う主張が良くありますけど。
医療費のうち、医者の分の人件費
というのは、1割くらい
のもんですよ。

開業医だと、自分の取り分は
人件費に入っていないから。
本当はもう少し高いけどね。

普通の病院だと、医療費当たりの人件費。
いわゆる人件費率、というのが約50%。
医師人件費率が10%位です。

公立病院の場合は、事務員など
医師以外の給料が民間病院より高くて、
医師の給料は、民間よりも低いので。
医師の人件費率はもう少し
低いですけどね、多くの場合は。

逆に言うと、医療費のうちの
4割くらいは、医師以外の人件費なんで。
そのお金で、いろんな人を
雇うことが出来るんですよ。

まあ、看護師とか薬剤師とか、
技師とかなんかは資格がいるんで。
誰でも雇える、って訳じゃないですけど。

医療秘書さんとか、医療補助員
等の職種は、資格いらないですからね。
どんどん雇えるように
すれば良いんですよ。

一応、医療秘書をある程度雇うと
ちょっと診療報酬が上がる、
という仕組みはあるんですけど。
はっきり言って、焼け石に水
程度の金額なんですよね。

どんなに医療が高度になろうと、
患者さんを運んだり、体を拭いたり、
とか、そういうのは
絶対に機械では変われないですから。

医療っていうのは、人材集約型産業
なんですよ。


儲かっている病院っていうのは、
たくさんの人を雇って、
良い医療をしている、
っていうのが現状です。

今のシステムでも、儲かっている
病院はたくさん人を雇っているので。
逆に、人をたくさん雇えば、
今以上に診療報酬も高くなる。
っていうシステムになれば、
病院ももっとたくさんの人を
雇うようになりますからね、

そうなれば、雇用も増えて
失業率も下がりますし。
GDPも上がりますから。
良い事ずくめなんですよ。


医療費って、無駄な金。
のような事を言われて、
なんか嫌われていますよね。
医療費削減、医療費削減の話ばっかで。
でも医療費だって、GDPに含まれる
立派な支出なんですよ。

テレビを買って、無駄に時間を使う、
っていうのが良くて。
医療費を使って、病気を治す、
っていうのが、何で悪いんでしょうか。


日本人の資産は1400兆円あって、
そのほとんどを高齢者が持っている。
っていう話とか、
よく聞きますけど。
そういう高齢者から、お金を
取れば良いんですよ。

後期高齢者制度の主旨はそれなんで、
方向としては悪くなかったんです。

お金を持っている老人からお金を取る、
という事に関しては、私も賛成です。

でも、「後期高齢者」っていう風に
年齢で分けてしまったのが良くなかった。
まあ、後期高齢者制度は、
もう少しでなくなるから。
もう関係ないですけどね。

でも、新しくなる制度で、
金を持っている高齢者からは、
きっちりお金を頂く。
という事はできるんでしょうかね。
ちょっと疑問です。


ssd先生がもっと具体的に
書いていたんで。
ここでも紹介させて頂きますね。
いつもお世話になっております。



医療費興国論

先日のエントリで、H19年の日本の
「自治体病院で4兆円の医療費が使われている」
と書きました。

まあ、厳然たる事実でしょう。
国民医療費の34兆円からすれば、
自治体の基幹中核病院で使われている
医療費などは4兆円のうち、
更に少ない金額でしかないでしょう。

どの病院がろくに患者のこない
僻地の斜陽病院で、どこの病院
野戦病院のごとき、中核病院であるのか
という厳密な線引きは難しいですが、
感覚的な比では中核病院
費やされ得る医療費は3兆円は
超えないのではないかと思います。

私自身、中核病院での勤務も、
僻地病院での勤務も経験がありますが、
確実に言えるのは、地方中核病院での
業務において、「無駄な医療」など
ほとんど無いということです。

高齢者は予後の悪いがん、
脳・大血管イベント、若者は事故に遭い、
急性腹症で緊急手術になり、
みんな命に関わるシリアスな状況なのです。

無駄を削ると言うことは、
そのまま患者さんの死を意味します。
もちろんそんな中核病院にも、
アレ気な、メンヘル、軽症患者、
コンビニ受診も来ますが、
あの手この手で追い出します。
(そのエネルギーも馬鹿になりませんが)

マジな患者以外はお呼びでないのが、
現実です。
圧倒的な需要過多。
このご時世に、他に
「客が多すぎて、困っちゃう。」
なんて景気の良い業界は滅多にありません。

それなのになぜ自治体病院
斜陽であるのかというと、
儲からないからです。

客がたくさんいるのに儲からないのは
国定の価格体系が原価割れしている
からに他なりません。

その原価を下げるために、民間病院では、
医療スタッフの給料を下げて、
薄氷の上のような経営を
余儀なくされています。

亀田理事長の「公立病院の看護師の
給料は高い。民業圧迫だ。」
という失笑ものの発言に至るわけです。

国民皆保険制度の、価格体系は、
始めに国家予算ありきで、
原価積み上げの合理的な
決め方をしていません。

今回、自民党を支持した開業医の
再診料を削って、病院に付け替える
というこ姑息な手段を取りましたが、
本質的な構造問題には立ち入っていません。

これから団塊世代が、死亡年齢に
差し掛かる時代。
取るべき道は、多くありません。

1. 給付水準を下げる
2. 保険料を上げる
3. 税金で何とかする
4. 受益者負担
5. 原価を下げる

これらは、独立ではなく、
複合的に行われることでしょう。

1.給付水準を下げる・
2. 保険料を上げる・
4. 受益者負担
を複合的にやろうとしたのが、
後期高齢者医療制度でした。

でも爺婆が、ふざんけんな
と蹴ってミンスを選びました。

3.は自民党も訴えていました。
景気を回復させた上で消費税を上げる
というのを麻生が言っていましたが。
これも国民の皆さんが
拒否しやがりました。

5.は、つまりは、
医療労働者はもっと安く働け」
「ゾロを使え」「外国人をこき使え」etc.
医師の数を1.5倍にするのも
その一環でしょう。
ま、ミンスのどの政策も
うまくいかないでしょう。

話は変わりますが、OECD加盟国中
底辺レベルの日本の医療費ですが、
なぜ医療費が増えるといけないのでしょうか。

医療費は別にどぶに捨てる
お金ではありません。
医療費が使われれば、病院は儲かり、
職員には給料が支払われ、
病院を建築する建設業や、機器を納入する
会社は利益を上げ、お金は天下を回ります。
GDPが増えます。

問題は、そのお金を誰が出すかというと、
これから起こる団塊世代のご臨終に
使うお金なんですから莫大な資産を
お持ちの団塊の皆様が出すのが筋でしょう。

終身雇用・年功序列型の
ネズミ講でため込んだ資産を温存して、
貧困に落ち込んだ若い世代や、
子孫に負わせるのは、
人非人的行為です。

ただ、一口に団塊と言っても、
団塊間の格差というものも
無視できないのです。
金持ちじいさんと貧乏じいさんが
いるわけですな。

この辺の富の再分配も団塊間でやってね。
とはいえ、日本は民主主義国家です。
人口ピラミッドが高齢化社会である以上、
選挙で、そうした高齢化問題を
ドラスティックに解決するような政策を
唄う政治家が勝てる道理がありません。

しかし、子ども手当などと言う、
とてもまともでない、有権者数の少ない層に
アピールして選挙に勝つことも
可能であったもの事実であり、
やりようによっては、
不可能ではないかもしれません。


『医療費興国論』



昔は、自治体病院の給食のおばちゃん、
掃除のおばちゃんの給料が
年収1000万円以上で。
退職金も数千万円
っていう時代もあったようですけど。
さすがに、今はほとんどが
外部委託になってるので、それはないです。

今でも、自治体の基幹中核病院でも
公立病院」の場合は、はっきり言って、
卸問屋から舐められるんで。

民間病院の場合は、定価の4割引、
5割引
は当たり前でも。
公立病院の場合は、1割引き、2割引き
しか引いてくれない。
というか、ふっかけられている。

という現状とか。

昔は「随意契約」で、どっかの
天下り先のくだらん業者から、
高い金で契約していたけど。
最近は、そういう露骨なのは
さすがに減りましたけどね。

一応、名ばかりは「自由入札」
っていう事になって公平だけど。
本当は、入札にものすごい
細かい条件をつけて。
結局、条件に合う業者は1社だけ、
なんてのは、今でもありますから。

正直、無駄金っていうのもありますけど。
「無駄な医療自体は、お偉いさんが
思っているのは単にイメージだけで。
ほとんどないと思いますよ。

まあ、それは公立病院に限った事
ではないんでしょうけどね。


そういう細かい事は放っておいて。
ssd先生がおっしゃる通り、

医療費は別にどぶに捨てる
お金ではありません。
医療費が使われれば、病院は儲かり、
職員には給料が支払われ、
病院を建築する建設業や、機器を納入する
会社は利益を上げ、お金は天下を回ります。
GDPが増えます。


わけですから。
「コンクリートから人へ」っていうなら、口ばっかりじゃなく、
本当に医療費を増やすべきでしょう。
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