ちょっと、奈良の流産事件に関しては、
ここら辺で、とりあえず一段落して。
奈良、大淀病院事件について書いてきますか。
って、また奈良かい！
という、突っ込みはなしでお願いします。
８月２９日に、奈良、大淀病院事件の
第二回公判が行われたんですよ。
僻地の産科医先生が、傍聴記を書いているので。
詳しくは、そちらを見て下さいね！
産科医療のこれから：
「奈良大淀病院の裁判傍聴にいってきました！」
そこからちょっと引用させて貰います。
本日、８月２９日、大阪地裁1006号法廷にて、
大淀病院事件の裁判が行われました。
（損害賠償請求事件 平成19年（ワ）第5886号）
裁判自体がいわゆる民事裁判のおそらく
典型的なもので、事前に提出した書類について
文書でやりとりするくらいで、
はっきりと裁判というような
イメージのものではありませんでした。
その中で得た情報がいくつか。
・今回の民事訴訟の争点が決まっていない。
（どうもお互いのスタンスが決まっていないようです）
・奈良母体搬送システムについて
ポイントが定まっていない。
・除脳硬直の状態の時、どうだったかという
（病院→原告）質問に、
原告側は『医学的なことはまったくよくわからない。
みたこと体験したことについては答えられる』
と答えていたこと。
・国立循環器センターからの回答をまっているところ
だということ。
・次回は診療経過一覧表を提出すること。
などが決まっていきました。
いくらなんでも、これはないんじゃないですか？
＞原告側は『医学的なことはまったくよくわからない。』
え、えーっと。
確かに、医療従事者ではないから。
専門的な知識が乏しい事は認めますけど。
全くわからないのに、「助かったはず」。
って裁判を起こすのは、いくらなんでも
おかしいんじゃないですかねー。
全くわからないなら、助かったはずかどうかも
わからないはずなのですが。
弁護士は、勝てる可能性が０％で。
実際に、裁判で負けたとしても報酬が貰えるから。
全く問題はないのでしょうけど。
そんなんで訴えられる医者は、
たまったもんじゃないですよ。
どうにかならないんでしょうかねー、
このシステム。
まあ、誰でも民事訴訟を起こす権利は
ありますから。
これを規制する、ってのは現実問題としては
難しいのでしょうけどね。
そいで、ここからが本題。
またまた、僻地の産科医先生が、
まとめてくれた事なんですけどね。
産科医なのに、脳外科医や救急医の先生達と、
いろいろ論文、ガイドラインなどを検討して。
奈良、大淀病院事件の脳外科的な考察を
していただきました。
医学的な事で、ちょっと難しい所もありますけど。
簡単にまとめますので、頑張って読んで下さいね！
詳しくは、こちらを読んで下さい！
産科医療のこれから：
「大淀病院 脳病変の検討（脳外科的な見地もふまえて）」
(1:37) 突然の痙攣発作出現。当直室の産婦人科医師を呼ぶ。
BP175/89mmHg、水銀血圧計でBP200/100mmHg。
SPO2 97%、いびきをかき始める。
強直性の様な痙攣を認める。
子癇と判断、すぐにマグネゾール20ml 1A
側管より静注すると痙攣はおさまった。
引き続き微量注入装置を使用し、マグネゾールを
20ml/hr. のスピードで点滴開始。
(1:50) 産婦人科医師は内科医を呼び出し、
循環器系の管理を依頼するとともに、
バイトブロックを咬ませ、口腔内と鼻孔を吸引した。
バルーンカテーテルも挿入した。
この時点で、母体搬送を決断し、
奈良医大付属病院に連絡し、
当直医を呼び出して搬送を依頼した。
(2:00) BP148/75,HR76/min.
SPO2 97%,R26/min.痙攣発作は認めない。
二回目のBP144/71,HR96/min. 瞳孔散大。
搬送用紙、紹介状を作成。
[原]身内が除脳硬直と判断し、CT等の検査を
要求したが、担当産科医は「子癇なので、
動かさないほうがよい」として検査せず、
「転院先を探している」と言うだけ。
(4:30) 呼吸困難状態発生。気管内挿管。
(4:50) 救急車へ移送。大阪へ。
そして裁判閲覧資料から。
(6:00) 国循到着
これ以降は国循の記録
JCS ��-300、瞳孔5mm、対光反射−、
自発呼吸＋(挿管中)、痛覚反射−
【CTの読影】
右前頭葉に7cmの血腫、明らかなMidline Shift、
脳幹にも出血、脳室穿破
脳血管撮影の余裕なし、直ちに開頭手術
詳細な経過は、以前にこのブログで書いた、
「奈良の産科医 詳細２」の記事を見ていただくとして。
裁判には、脳のＣＴそのものは提出されていないようで。
カルテに、死亡した病気は「脳内出血（大脳半球皮質）」
って書いてあるようです。
今までにも、僻地の産科医先生は、
様々な論文から、産科的考察を行っており。
原因が特定できない場合には子癇発作として
対処するのが原則です
（宮崎医大 鮫島浩）
また子癇とほかの脳血管障害との鑑別はむずかしく、
現状では診断の遅れや誤診の可能性は
回避し難く,また,最近の有効な治療方法を導入しても
予後の改善が得られるとも断言できない（日高敦夫）
ことも報告されており、
また最近の日産婦の報告でも、
脳出血による妊産婦死亡に関していえば
母体死亡回避可能性はなしというのが結論でした。
って事も、書いてありました。
まあ、それは置いておいて。
奈良、大淀病院事件での、脳外科的な考察です。
『脳卒中ガイドライン』に書いてある事と、
脳外科医、救急医の先生達の話から。
脳出血の場合、『脳卒中ガイドライン』
ってのがあるんですよ。
→ 「脳卒中治療ガイドライン２００４」
医療裁判では、最近しょっちゅう
出てきていますよね。
「ガイドライン」っていう言葉。
そいで、このガイドラインに書いてある、
脳出血における手術適応。
これには、どんな脳出血の時には手術をしなさい、
って事が書いてあるんですがね。
「脳出血治療法の選択、手術適応」
1.一般論として、血腫量10mL未満の小出血
または神経学的所見が軽度な症例では、
部位の如何に関係なく手術の適応にならない（グレードD）。
また意識レベルが昏睡の症例は、
手術の適応にはならない（グレードD）。
って書いてあります。
グレードっていうのは、ＡからDまであって。
Ａっていうのは、これはやった方が、
明らかにメリットがありますよ。
っていう事が、たくさんの試験で証明されている事で。
グレードＤっていうのは、
やっても意味がないですよ。
だから、むしろやらない方が良いですよ。
って事です。
参照：「エビデンスレベル分類。推奨グレード分類」
今回の場合。
＞また意識レベルが昏睡の症例は、
手術の適応にはならない（グレードD）。
要は、手術をやってもやらなくても、
どうせ助かりませんよ。
って事ですよ。
言い方を変えると、｢手の施しようがありません｣
という病態です。
手術をしてもしなくても、助かる見込みがないので、
重症すぎる場合は、基本的には手術しないんです。
そいで、ここからは専門家のブログからの引用です。
ご家族は除脳硬直を主張されているそうですが、
除脳硬直が起こる病態は脳外科医のTaichan先生の
記事によると、以下の３つ。
「マイアミの青い空：【大淀】除脳硬直」
１．くも膜下出血（一過性で改善してくるケースが時にある）
２．脳内出血（大淀の症例、是よろずＥＲでは脳幹出血呈示）
３． 脳幹梗塞（特に脳底動脈閉塞症の場合）
このうち、脳出血については、
脳内出血でこの姿勢を呈した場合、
手術をしても意識が改善して
人間らしい生活が出来るレベルまで
改善するかというと絶望的でしょう。
診断時のＣＴで予後が予想できます。
発症から手術までの時間が問題になるのは寧ろ
下記の３の脳底動脈閉塞の場合となります。
なんちゃって救急医先生は、こうおっしゃっています。
「日々是よろずER診療：除脳硬直とCT検査」
除脳硬直をきたす状況とは、その時点で
きわめて予後不良な状況です。
今すぐCTをとろうがとるまいが、
予後が変わるわけではありません。
大淀病院の細かい体制まで存じ上げませんが、
CTがすぐに取れない（技師呼び出し、
移動に時間がかかるなどの要因）
状況かつ脳外科緊急対応ができない状況で、
私が除脳硬直をきたす患者に遭遇したら、
その場所でCTを撮る事よりも高次施設へ
転送依頼を優先します。
つまり、大淀病院で対応した先生と
同じ対応をした可能性が高いということです。
ガイドラインには、家族が主張している「除脳硬直」の
脳出血患者には、手術をしてもしなくても同じ、
って書いてあり。
脳外科が専門のベテラン医師も、この症例は絶望的。
とおっしゃっており。
救急の専門家の先生も、この症例の場合。
大淀病院の産科医の先生と、
全く同じ事をしたでしょう。
という事ですよ。
ガイドラインを見ても、専門家の意見を聞いても。
大淀病院の妊婦は、もうこの時点で絶望的。
仮に、救急の専門家がいても、この産科医の
先生と同じ事をしている。
と、言っているのですけどねー。
医学的には全くわからないのに、
専門家と全く逆の意見を勝手に言って、
「助かったはず」
って訴訟を起こすっていうのは。
どうなんでしょうかねー。
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→ 医療の限界
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→ 医療崩壊―「立ち去り型サボタージュ」とは何か
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って、また奈良かい！
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第二回公判が行われたんですよ。
僻地の産科医先生が、傍聴記を書いているので。
詳しくは、そちらを見て下さいね！
産科医療のこれから：
「奈良大淀病院の裁判傍聴にいってきました！」
そこからちょっと引用させて貰います。
本日、８月２９日、大阪地裁1006号法廷にて、
大淀病院事件の裁判が行われました。
（損害賠償請求事件 平成19年（ワ）第5886号）
裁判自体がいわゆる民事裁判のおそらく
典型的なもので、事前に提出した書類について
文書でやりとりするくらいで、
はっきりと裁判というような
イメージのものではありませんでした。
その中で得た情報がいくつか。
・今回の民事訴訟の争点が決まっていない。
（どうもお互いのスタンスが決まっていないようです）
・奈良母体搬送システムについて
ポイントが定まっていない。
・除脳硬直の状態の時、どうだったかという
（病院→原告）質問に、
原告側は『医学的なことはまったくよくわからない。
みたこと体験したことについては答えられる』
と答えていたこと。
・国立循環器センターからの回答をまっているところ
だということ。
・次回は診療経過一覧表を提出すること。
などが決まっていきました。
いくらなんでも、これはないんじゃないですか？
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え、えーっと。
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実際に、裁判で負けたとしても報酬が貰えるから。
全く問題はないのでしょうけど。
そんなんで訴えられる医者は、
たまったもんじゃないですよ。
どうにかならないんでしょうかねー、
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ありますから。
これを規制する、ってのは現実問題としては
難しいのでしょうけどね。
そいで、ここからが本題。
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まとめてくれた事なんですけどね。
産科医なのに、脳外科医や救急医の先生達と、
いろいろ論文、ガイドラインなどを検討して。
奈良、大淀病院事件の脳外科的な考察を
していただきました。
医学的な事で、ちょっと難しい所もありますけど。
簡単にまとめますので、頑張って読んで下さいね！
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産科医療のこれから：
「大淀病院 脳病変の検討（脳外科的な見地もふまえて）」
(1:37) 突然の痙攣発作出現。当直室の産婦人科医師を呼ぶ。
BP175/89mmHg、水銀血圧計でBP200/100mmHg。
SPO2 97%、いびきをかき始める。
強直性の様な痙攣を認める。
子癇と判断、すぐにマグネゾール20ml 1A
側管より静注すると痙攣はおさまった。
引き続き微量注入装置を使用し、マグネゾールを
20ml/hr. のスピードで点滴開始。
(1:50) 産婦人科医師は内科医を呼び出し、
循環器系の管理を依頼するとともに、
バイトブロックを咬ませ、口腔内と鼻孔を吸引した。
バルーンカテーテルも挿入した。
この時点で、母体搬送を決断し、
奈良医大付属病院に連絡し、
当直医を呼び出して搬送を依頼した。
(2:00) BP148/75,HR76/min.
SPO2 97%,R26/min.痙攣発作は認めない。
二回目のBP144/71,HR96/min. 瞳孔散大。
搬送用紙、紹介状を作成。
[原]身内が除脳硬直と判断し、CT等の検査を
要求したが、担当産科医は「子癇なので、
動かさないほうがよい」として検査せず、
「転院先を探している」と言うだけ。
(4:30) 呼吸困難状態発生。気管内挿管。
(4:50) 救急車へ移送。大阪へ。
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(6:00) 国循到着
これ以降は国循の記録
JCS ��-300、瞳孔5mm、対光反射−、
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【CTの読影】
右前頭葉に7cmの血腫、明らかなMidline Shift、
脳幹にも出血、脳室穿破
脳血管撮影の余裕なし、直ちに開頭手術
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裁判には、脳のＣＴそのものは提出されていないようで。
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って書いてあるようです。
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様々な論文から、産科的考察を行っており。
原因が特定できない場合には子癇発作として
対処するのが原則です
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現状では診断の遅れや誤診の可能性は
回避し難く,また,最近の有効な治療方法を導入しても
予後の改善が得られるとも断言できない（日高敦夫）
ことも報告されており、
また最近の日産婦の報告でも、
脳出血による妊産婦死亡に関していえば
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って事も、書いてありました。
まあ、それは置いておいて。
奈良、大淀病院事件での、脳外科的な考察です。
『脳卒中ガイドライン』に書いてある事と、
脳外科医、救急医の先生達の話から。
脳出血の場合、『脳卒中ガイドライン』
ってのがあるんですよ。
→ 「脳卒中治療ガイドライン２００４」
医療裁判では、最近しょっちゅう
出てきていますよね。
「ガイドライン」っていう言葉。
そいで、このガイドラインに書いてある、
脳出血における手術適応。
これには、どんな脳出血の時には手術をしなさい、
って事が書いてあるんですがね。
「脳出血治療法の選択、手術適応」
1.一般論として、血腫量10mL未満の小出血
または神経学的所見が軽度な症例では、
部位の如何に関係なく手術の適応にならない（グレードD）。
また意識レベルが昏睡の症例は、
手術の適応にはならない（グレードD）。
って書いてあります。
グレードっていうのは、ＡからDまであって。
Ａっていうのは、これはやった方が、
明らかにメリットがありますよ。
っていう事が、たくさんの試験で証明されている事で。
グレードＤっていうのは、
やっても意味がないですよ。
だから、むしろやらない方が良いですよ。
って事です。
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今回の場合。
＞また意識レベルが昏睡の症例は、
手術の適応にはならない（グレードD）。
要は、手術をやってもやらなくても、
どうせ助かりませんよ。
って事ですよ。
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手術をしてもしなくても、助かる見込みがないので、
重症すぎる場合は、基本的には手術しないんです。
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１．くも膜下出血（一過性で改善してくるケースが時にある）
２．脳内出血（大淀の症例、是よろずＥＲでは脳幹出血呈示）
３． 脳幹梗塞（特に脳底動脈閉塞症の場合）
このうち、脳出血については、
脳内出血でこの姿勢を呈した場合、
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私が除脳硬直をきたす患者に遭遇したら、
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つまり、大淀病院で対応した先生と
同じ対応をした可能性が高いということです。
ガイドラインには、家族が主張している「除脳硬直」の
脳出血患者には、手術をしてもしなくても同じ、
って書いてあり。
脳外科が専門のベテラン医師も、この症例は絶望的。
とおっしゃっており。
救急の専門家の先生も、この症例の場合。
大淀病院の産科医の先生と、
全く同じ事をしたでしょう。
という事ですよ。
ガイドラインを見ても、専門家の意見を聞いても。
大淀病院の妊婦は、もうこの時点で絶望的。
仮に、救急の専門家がいても、この産科医の
先生と同じ事をしている。
と、言っているのですけどねー。
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