現役医師、循環器内科医(Dr. I)が医療について、詳しくわかりやすく解説するブログ。 引用、転載は自由ですが、その際は必ず引用元を明記して下さいね!
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救急医療も崩壊2
「救急医療も崩壊1」の記事では、医学的な専門用語が多かったので。
わからない方も多いかと思うので、ちょっと解説しますね。
まだ読んでいない人は、先にこちらを読んで下さいね!

最初、2人が同時に運ばれて、1人は重症で結局亡くなったんですが。
本題からはずれるので、この方の話はひとまず置いておいて。
もう1人の運転手の話をしていきます。

最初来て、は大丈夫か、とか、お腹の臓器が破裂して、
腹膜炎になっていないか、とかそういう事を診察して確認して、
それがない、という事を確認します。
採血頭のCT、胸部、腹部のレントゲンでも異常はなく、
でも、一応入院させて、注意深く様子をみてください。
と看護婦に指示しています。

その後突然、患者が急変するんです。
突然、呼吸停止したため、気管内挿管というのを行います。
人工呼吸器という機械につなぐのではなく、管を直接気管に入れて、
「手動」で呼吸をさせた、という事です。
そして、心臓マッサージもします。

その後に出てくる、「心タンポナーデ
これが、ちょっと一般の人にはわからない言葉ですね。
今回の件でキーワードになる病気ですので、詳しく説明します。

心臓っていうのは、血液を体に送り出す「ポンプ」
の役割をする臓器です。
水の入った風船みたいもんですかね。
ぎゅっと押すと、風船から水が吹き出るように、
心臓もぎゅっと全体が圧縮されて、
血液が押し出されて、体全体に血が行きます。
心臓が縮んだり、膨らんだりを繰り返して、血液を送り出します。

そいで、心臓の周りには心膜っていう膜があるんですよ。
その周りに水や血が貯まって心臓が広がらなくなる状態。
その状態の事を、「心タンポナーデ」と言います。

心たんぽ 絵3


左側が正常の絵、右側が心タンポナーデの絵です。
右側の絵では、心臓の外側、心膜との間にが貯まっています。

心臓が広がったり、縮まったりして血液を送り出すんですが。
心臓広がる事ができなくなるから、十分に血液を送り出せない
そういう状態になるんですよ。

外傷性心タンポナーデと言うのは、胸(心臓)に衝撃が加わって、
心臓がついて、そこからが出て周りに貯まる状態です。
心タンポナーデっていうのは、周りにでも、でも
なんでも良いんですね、貯まるのは。
違いは、そこだけです。

左側の正常の絵を見てもらえばわかりますが、心臓心膜
間には少し余裕があるのでちょっと位、が貯まっても
ある程度は大丈夫なんです。
たくさん貯まると、心臓が広がれなくなるんです。

で、治療はというと、心臓の周りにが貯まって
心臓が広がらないので、それを抜くというのが治療になります。
それが、「心嚢穿刺」です。
心臓心膜の間にが貯まっているのを、心エコーで確認して、
そこに針を刺して、を抜く治療です。
確認しないで、適当に針を刺して間違って心臓を刺したら、
大出血して大変な事になりますから。
普通は心エコーで確認をして、心臓心膜の間に貯まっている
を目指して、針を刺します。

普通は循環器内科、循環器外科、救急医師以外は、やらない治療です。
専門的な手技がいりますし、危険も伴いますからね、当然です。

ここまで、「心タンポナーデ」の説明と、
治療の「心嚢穿刺」についてでした。


で、どういう検査をやったら、「心タンポナーデ」の診断が
つくかっていう事なんですけどね。
この裁判官は、やたら「胸部超音波検査」、って事にこだわっていますが。
確かに最も確実に診断ができる検査は、胸部超音波検査=心エコーです。
しかし、この検査は循環器科医師や、救急を専門にやっている医師
でないと普通はできない、専門的な技術がいる検査なんです。

ちなみに、心タンポナーデ心エコー写真は、こちら。

心たんぽ 心エコー


真ん中の「C」みたいになっている、白いのが、心臓輪切りにした写真です。
本当は輪切りだから、円になって見えるはずなんですが、
角度の関係で「C」のように見えています。
その外側にある黒いのが、です。
普通はこういう風に、外側に黒いのはないんですよ。
これだと1センチ以上2センチ近くあるでしょうね。
この位貯まっていれば、針を刺して、を抜く事も可能です。

心嚢穿刺というのは、針を刺すわけですから。
万が一にも、心臓に針を刺すわけにはいきません。
だから、ちょびっとしかが貯まっていないと、
針を刺す場所が少なく、心臓に当たる確率が高くなり危険なので。
心臓の周りに1センチ以上が貯まっていないと、
心嚢穿刺は行いません。

心エコー専門的な技術がいる検査なので、
じゃ、それ以外に検査はないのかっていう話になるんですがね。
確実に簡便に検査をする、って事に関しては心エコーに劣りますが、
他にも検査はあるんですよ。


胸部レントゲン写真

胸部レントゲン写真というのは、影絵みたいもんです。
この写真を撮れば、肺や心臓の「」がわかります。

心たんぽ レントゲン縦


インターネット上から借りてきたレントゲン写真です。
見る人が見ればわかりますが、全然別の人の写真です、ちなみに。

上が正常人のレントゲン写真
下が、心タンポナーデ写真です。

写真の右と左に2つある黒いのが、肺。
真ん中の白い、やや丸いのが、心臓です。

胸部レントゲン写真というのは、あくまで「」なので、
心臓が大きくても、心臓の筋肉が厚くて大きいのか、
心臓の中(内腔)が大きいのか、心臓の外側にが貯まって、
が大きいのかを、これで診断する事はできません。

しかし、「心臓大きいか小さいか」、という判断はできます。
心タンポナーデになって、心臓が広がらなくなる為には、
心臓の周りに約2センチ以上が貯まらないと、
心タンポナーデにはなりませんから。
普通は、胸部レントゲン心臓が大きく見えます。

しかし、元々病気で心臓が大きい人もいるし、
1枚の写真だけでは診断はつきませんが、参考にはなります。

右の写真の方が、真ん中の白いの(心臓)が大きいですよね。
これだけはっきりしていれば、「心タンポナーデ」という診断
つきませんが、「心臓異常があって大きい」、という事はわかります。

胸部外傷の後で右のレントゲン写真を見れば、状況から考えて、
外傷性心タンポナーデが疑わしいと推測をする事は、
さほど難しくないと思います。


胸部CT

胸部や腹部のレントゲン写真というのは、前や後ろから
放射線を当てる、「影絵」なんですが。
CTというのは、体の中を「輪切り」にする事ができます。

だから、胸部のCTを撮れば、心臓がわかるし、
心臓の周りにが貯まっているかもわかります。

欠点としては、大きな機械の中に患者を入れなければ
出来ない検査
って事です。
この方の場合は、入院した直後に頭のCTを撮っていますので。
今回、頭だけでなく、胸もぶつけていますから、頭のCTを撮る時に
一緒に胸部のCTも撮っていればなー、とは思います。
あくまで、結果論かもしれませんけどね。

もし最初の段階で胸のCTを撮っていて、心臓の周りに
が貯まっていれば、最初の段階でわかったかもしれません。
しかし、最初はちょっとしかが出ていなくて、
徐々にが貯まるという事もあるので。

何回もストレッチャーに患者を乗せて、何時間かおきにCT
を撮るというのは、現実問題として難しいです。
ですから、ベッドサイドでできる、心エコー頻回に行う
というのは、この裁判官が言っている通り正しい主張です。
しかし、さっきも言った通り、専門的な技術のいる検査ですから。
これを、循環器医師救急専門医以外の医者にやれ、
というのは無理がある主張だと思います。

それを全ての胸部外傷の患者に求めるのであれば、
最初から胸を打った患者は、2次救急病院ではなく、
3次救急病院に送らなければならない
、という
ルールを作るべきだと思います。


心破裂

ま、その名の通りというか、今回の場合は外傷で、
心臓が傷ついて、破裂しちゃうと思って下さい。
水風船が破裂した感じでしょうか。
心臓というのは、血液の貯まっている場所ですから。
破裂したら、大出血します。
でも、心臓の周りには、心膜というのがあるので、
ある一定量以上に出血はしないで、周りにが貯まって
心臓が広がれなくなって、亡くなるんです。

治療は緊急手術をして、心臓を縫い合わせるしかないんですが、
助からない事が非常に多いです

ちなみに、助手席の方がこれで亡くなっています。


イメージとしては。

外傷性心破裂
ガラスのコップを落として、ガチャーンと割れた
落とした直後に、割れちゃいますよね。
心臓がそんなになったら、まず助かりません。

外傷性心タンポナーデ
コップを落として、ひびが入った。
中に水が入っているので、そのまま置いておいたら、
徐々に水が出ていってしまった。

って感じでしょうかねー。
心臓の場合は、徐々に出血していっても、周りにが貯まって、
心臓が広がれなくなるんです。


救急医療体制

日本の救急医療体制は、患者の重症度によって、最も軽いものから
順に初期、第二次、第三次の体制で対応することになっています。

1,初期救急医療体制
休日や夜間における外来診療(入院の必要がない)ですむ救急患者に対応する。
具体的には休日夜間急患センターや地域の医師会による
在宅当番医初期救急医療機関です。

2,二次救急医療体制
入院治療を必要とする重症救急患者に対応する。
都道府県を数地区に分割したものを二次医療圏と呼ぶが、
その圏内の病院の輪番制などにより24時間体制をとる。

3,三次救急医療体制
二次救急医療機関では対応できない重篤の救急患者に対応する。
高度な診療機能をもつ24時間体制の救命救急センターです。


そこら辺の事をふまえて、次回こそは、医学的考察をしていきますね。

写真、絵の参考URL
http://www7.plala.or.jp/machikun/shima4.htm
http://www.nurs.or.jp/~academy/igaku/s1/s1411.htm
http://www.i-jyouhou.jp/disease/2.html

心タンポナーデに関しては、こちらのサイトが比較的
わかりやすく書いていると思いますので、参考までに。
http://www.nms.co.jp/QQ/tanponade.html

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この記事へのコメント
Ecocardiogram
心echoって難しい検査なんですね!
救急医療も崩壊1を先に読んで…解らないグスッとなって大人買いした『医龍』を出して来て「しっ心タンポナーデ…?」と探して1巻に載ってたけどウーン?と思っていました。今この救急医療も崩壊2を読んでやっと解りました◎こういうお写真のお一人お一人にも感謝ですよね。
裁判官さんは二次救急の医師の要件を満たさない医師がやっていたのでこういうJudgeになったとの事ですが配置とか体制づくりは医師本人にはどうする事も出来ないのでは…。むしろ人手不足どうにかして、と。
コップの水の例え、私にもよく解りました。
エビ[URL] 2006/11/13(月) 20:59 [EDIT]
>エビさん
ま、循環器科医なら、誰でもできるんですけどね。
その科の人間じゃないとできない検査って、たくさんあるんですよ。
たまたま、心エコーは循環器の医者以外は難しいって話なんですが。
今回の場合は、訴えられて負けたのは、奈良県なので、一応この医者は悪くないって判決ではあるんですがね。
Dr. I[URL] 2006/11/13(月) 22:44 [EDIT]
ABC
ABCニュースで事故ではなく心臓発作ですが救急と専門医との連携についてありました。
ざっと和訳したのですが長いしエビには解らない難しい専門用語もあるのでかいつまみますね。
13日から全米で心臓発作を起こした患者が運ばれた際により早い治療を受けられる様に対処する為の取り組みが数百の病院で始動するだそうです。先にやってた病院で36%救命率が上がったそう。
アメリカでは年間100万人が心臓発作を起こし半分が亡くなります。心臓発作の患者は90分以内に血管形成の治療(直訳するとこうなのですが違ってればI先生直して下さい)を受けられれば生存率が上がるけれどもアメリカの病院の20%位しかこの基準を満たせてはいない。迅速に進める体制づくりが出来ていない。時間がかかる形成術の為の肝心の専門医までの連携が悪いそうです。
ニューイングランドジャーナル紙では心筋梗塞の患者の病院へ到着し治療を受ける時間短縮のこの戦略を評価するとの事。
見出だしたものはシンプルな方法で、最初は循環器科医抜きで(待たないで)救急の先生が診て救急の先生が手術の準備をする事を認め、その間に心臓カテーテル法の専門チームを救急の先生が応援を頼むのではなく「病院が」(ここら辺が医師個人への責任を問われないシステムを作ることで安心して治療に当たれるという鍵かとエビは思うのですが…違うかな?)一斉呼び出しをかけ19分以内に全員集合する。これが1番大きな時間節約だそうです。それらにより患者が”バルーンを動脈で膨らませて心臓への血流を回復させる治療”を受ける待ち時間を19.3分短縮できる。
the American Heart Associationと the American College of Cardiologyはこの方法で治療時間の向上の全国的なキャンペーンを始めた、との事です。(ABC News:Health)詳しくはhttp://abcnews.go.com/Health/でどうぞ。
エビ[URL] 2006/11/14(火) 12:44 [EDIT]
>エビさん
情報ありがとうございます。
心臓発作っていうのは、心筋梗塞の事ですね、きっと。
循環器内科医以外の、救急の医師できちんと心筋梗塞って診断できるか、っていう問題があるんですね。

典型的なものだとわかるんですが、まず診断が難しいので、実際はなかなか難しいですがね。
でも、その前に準備だけする、って方法は良いと思いますよ。
Dr. I[URL] 2006/11/14(火) 20:24 [EDIT]
That's right!
最初heart attack(心臓発作)と何回か書いてあって途中一箇所myocardial infarction(心筋梗塞)とあったので多分心筋梗塞を指してると思います。普通のニュースなので解りやすい言葉を使ってるのかもしれませんね。
エビ[URL] 2006/11/14(火) 20:45 [EDIT]
>エビさん
心筋梗塞で、胸が痛くなる事を、heart attackって言ってるのだと思います。
Dr. I[URL] 2006/11/14(火) 21:36 [EDIT]
う~ん
もともと三次救急の救命で働いていたので、今すむ近くの二次救の救外ではものたりなさを感じます。「え?こんなこととか聞かないの?」とかあったり・・・まあ産後の熱発を整形Dr.がみたのも原因だとは思いますが
救命医ってマニアックですよね、外傷に関してはトラブルに巻き込まれるケースも多いのでそれだけ訴えられたりしそうです。でも今の世の中何科のドクターも一緒ですかね(^_^;)
ゆめのん[URL] 2006/11/14(火) 22:33 [EDIT]
Uh-huh.
なるほど…メモφ(.. )
エビ[URL] 2006/11/15(水) 00:27 [EDIT]
>ゆめのんさん
そうなんですよね。
二次救急病院って言っても、ピンからキリまであるので。
中には三次救急と同じくらいの力の病院もありますけど。
多くは、そこらへんのちょっと規模が大きいくらいの病院ですからね。

無理なんですよ、はっきり言って。
Dr. I[URL] 2006/11/15(水) 00:42 [EDIT]
おひさでぇす
Dr. I 先生~v-37こんばんは。
最近、なかなか夜、起きてられなくて…(年寄りかいっ!?
な私です…)v-75

>心タンポナーデ

いやぁ…「医龍」思い出しました。。。
って、そういうこと言ってる場合じゃないのですが、脳外の先生でこんなに頑張ったこと、私はむしろ褒められこそされても、罰せられるっていうのが…v-76納得いかないです。
…しかし、I 先生のブログでシャーカステン並みのレントゲン写真とかイラスト解説が見られるとは…眼福でございます。。。。
素人の私には大変勉強になりました。v-238
来夢[URL] 2006/11/15(水) 22:50 [EDIT]
>来夢さん
あ、そうだ。
医龍の話も書こうと思っていたんだ。
また、今度にしますか。
でも、縮小しないと貼れなかったんで、ちょっといまいちなんですよね、この写真。
Dr. I[URL] 2006/11/16(木) 01:35 [EDIT]

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