現役医師、循環器内科医(Dr. I)が医療について、詳しくわかりやすく解説するブログ。 引用、転載は自由ですが、その際は必ず引用元を明記して下さいね!
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救急外来
はーっ、疲れた。
先日書いた通り1/2当直(厳密には昼間のみの日直)だったんです。
昨年一年間で一番救急患者の来た日が、1月2日で、
1日80人だったらしいんですが。
午後6時までに、既に80人オーバー
このペースだと、100人は越えるんじゃないですかね。

まあ、外科小児科の先生に頑張って頂いたおかげで、
私が診たのは、そのうち40人ちょっとだとは思いますが。
朝9時からぶっ通しで患者を診て、結局一息ついたのが、午後5時半
で、やっと昼ご飯食べようと思って、電子レンジで温めたら。
「先生、入院患者が胸苦しいて言っていて、
サチュレーション(酸素飽和度)80%です。」
って看護師からコール。

レントゲン撮ったら、気胸(肺がしぼんでしまう病気)で、
即トラカールっていう管を胸に入れて、肺を膨らます処置をして、
その後もいろいろあって、結局午後8時までかかっちゃいました(汗)

当直(日直)の場合は、時間外手当が出ないって、
労働基準法に違反したルールが病院内にあるので、
結局全部ただ働きっすかね、俺。


そいで、本題。

救急外来」、って言うのは、本来「救急」だから、
緊急性のある患者を診るところなんですよ。

本来病院というのは、土、日、祝日は休みなんですが。
でも、人の命がかかっていたり、ものすごく苦しんでいたりして、
緊急性がある患者は、土、日、祝日とか関係なくいるので。
そういう人がいた場合に、特別に診る
という意味で、「救急外来」っていうのがあるんですよ。

でもね。
最近どこの病院でもそうだと思うんですが。
患者の中には、そう思っていない人達が多いんですよ。

朝6時に、仕事があるから、その前に来たとか。
仕事があって、平日の昼には来られないから、夜に来た、とか。
薬が切れたから、日曜日に来た、とか。
夜中、ちょっと咳が出て心配だから来た、とか。
子供が一回下痢して、心配だから来た、とか。
はっきり言って、救急ではなく、患者自己都合、自己満足です。

ごくたまーにそういう患者が来るなら、まだ良いんですがね。
多分、救急外来に来る患者5~8割くらいのが、
緊急性のない患者なのではないですかね、正直。
もちろん、病院地域にもよるとは思うんですが。

でも、多分ほとんどの病院で、次の日の外来まで待てる、
緊急性のない患者半分を超えると思います。


医療崩壊、医師不足っていうのが、最近顕著になっているのは、
前からこのブログでも言っていますし、
マスコミなんかでも騒がれていますが。
細かく言うと、によって崩壊、不足具合が違うんですよ。
具体的に、最も医師不足、医療崩壊が進んでいるというのは。

産科、小児科→救急→内科、外科→マイナー科(眼科、耳鼻科等)

って順番なんじゃないかなー。
細かい順番は、人によって違うと言うかもしれませんが。

最も医師不足、医療崩壊が進んでいる科は、
産科、小児科、救急って事には、ほとんどの人は、
異論がないと思われます。

で、なんでこの3科医師不足が進んで、なり手がいない。
多くの医者が辞めているのか、っていうと。
共通するのは、「時間外の患者が多い」って事なんですよ。

産科は、言わずと知れた、「お産」。
これは、時間に関係なく来ますよね。

そして、「小児科」。
子供の数自体は、「少子化」の影響で、少なくなっているのですが。
逆に少子化の影響で、初めての子供だから心配
という理由で、夜中に親が軽症でも病院に連れて来たり。
昔なら、おじいちゃんやおばあちゃんがいて、
明日病院に行けば良いよ、って言ってくれたのに。
核家族化」が進んで、そういう事を言ってくれる人が
いなくなった、って影響が大きいのかもしれませんね。

そして、「救急」。
さっきも言ったように、本来「緊急性」のある患者を診る。
というのが、救急の目的だったんですが。
年々、時間外でも、いつでもやってる「コンビニ」と勘違いして、
軽症なのに時間外に来る患者が多くなった。
という事が考えられると思います。

ま、他に「訴訟」の問題もあるんですけどね。
一番大きいのは、「時間外労働の過酷さ」だと思います。

これらのでは、一般的な「時間内の業務」の大変さは、
他のとそんなに大差ないと、私は思いますので。
逆に言えば、時間外に来る患者を減らす事ができれば、
これらのでの医師不足、医療崩壊を幾分か解消でき、
医師全体に関しても医師不足、医療崩壊が解消できる可能性
があるのではないかと思います。

医療訴訟」に関しては、今までもいろいろ書いてきましたが。
それは、また今度に、って事で。
今日は、時間外に来る患者を減らす方法について、
ちょっとしたアイディアを書いていきます。

良くも悪くも、日本の診療報酬、要は医療費の個別の値段
って言うのは、日本の政府が決めています。
具体的には、厚生労働省ですね。

この手術をしたら、いくら、とか。
このはいくら、とか。
○○指導料はいくら、とか。

ほとんど全ての値段が、厚生労働省の独断と偏見で
決められているのですが。
数は少ないんですけど、病院側が決められる医療費の値段
というのがあるんですよ。
それは、「紹介状なしでの大病院への初診料」です。
普通の初診料っていうのは、時間帯とか、
年齢によって決められているんです。
具体的には、こちら。
→ 「医療費」

病気になった時、どの医療機関を受診するかは受診者の自由なんですがね。
国の方針としては医療費の高騰による保険医療制度の問題、
医療資源(高額機器や人員)の有効利用の観点から、
かかりつけ医」を持つことを勧めているんですよ。

まず、近くの診療所を受診し、そこで扱えないような
検査・手術・入院の場合に病院紹介してもらって、
退院後に元の診療所へ戻るようなシステムです。

国はこれを勧める観点から紹介状は保険扱いとして、
紹介状なしでの大病院(200床以上の病院、緊急時は除く)への初診は、
保険の初診料とは別に保険外負担を認めているんですよ。
要は、「紹介状なしの大病院への初診料」は、
各病院が「自由に」決められるって事なんですよ。

一時、病院紹介状なしで行ったら高いよ、って
テレビなんかでも良くやっていましたよね。
覚えている人いますかね。

それと同じように、「時間外の紹介状なしの大病院への受診
というのも、病院が「自由に」決められる事にすれば良いんですよ。

これをやると、患者負担が増えるとか、弱者切り捨てとか
言う人がいるんですがね。
でも、「軽症」の患者は、わざわざ「時間外」に
病院」に来る必要はないんですよ。
次の日の普通の外来を受診するか。
その日にかかりたければ、当番病院診療所で良いんですよ。
まず、そういう診療所病院に行って、それ以上の治療が必要なら、
紹介状をもらって、病院を受診するわけですから。
このシステムを作ったからと言って、重症の患者
切り捨てるわけではないんですよ。

現在の日本では、医師不足の中でも特に、「勤務医不足
が叫ばれています。
この、勤務医というのは、ほとんどは大病院中堅病院
ばりばり一線級で働く医師が不足しているんですよ。

国はかかりつけ医診療所と、大病院役割分担
勧めているわけですから。
これって、国の方針とも合致した、良い制度だと思うんですよね。
医師時間外労働を減らして、医師不足解消する
って観点からもね。


夜中や休日に風邪引いて。
薬局風邪薬を買っても1500円
保険が効いて、医療が専門の医者に診てもらって、
病院でしか貰えないも貰って2000円
だったら、病院に行く人も多いですよね。

でも、1500円と、5000円だったら、
ちょっと考える人も出ますよね。
特に軽症の場合は。

この制度では、軽症だと自分で思ったら、
次の日まで待つか、本来最初に行くべき
当番病院や、当番の診療所に行けばよいんですから、単に。
別に弱者切り捨てではありません

今までは、本来最初に行くべき当番病院、診療所
行かないで、不安だから、心配だから大病院に。
って言う、患者側の勝手な都合に、「善意」で病院が対処し、
病院に勤める医師が診療していたのですが。
どうしても、自分のわがままで、最初に大病院
時間外に診てもらいたい、というのであれば、
相応の報酬を払えば良い
という、ごく自然な考えから来たシステムです。

大事なのは、これには生活保護や、地方自治体から補助金を貰って、
医療費がただの、子供も含むって事です。

ただ」だから、時間外でも軽症でも、
なんでも病院に来るって人が非常に多いので。
そういう人達も含むって事が重要です。

そういう弱者を切り捨てるって意味ではありません。
そういう人達も、時間外病気になれば、
救急当番病院、診療所に、まずいけば良いんですから。


例えば、
「時間外の紹介状なしの大病院への受診」
ある病院で、
救急当番の日: 1000円
救急当番日以外の日: 3000円

とか、くらいでしょうかね。
不必要な時間外の受診が減れば、総医療費も減りますし
医師の負担も、相当減るので。
医師不足が少しは解消できると思うんですけどねー。

今、地方の中堅病院救急医療撤退して、
大変な騒ぎになっていますよね。
今のシステムだと、救急医療を「やる」か「やらない」か、
の2択しかないので、医師不足の為、やむを得ず撤退する病院が出ていますが。
このシステムを使えば、「時間外の紹介状なしの大病院への受診料」を上げて、
救急患者数を抑制して、救急医療継続する事も可能になりますから。
医師不足の顕著な地方にとっても、かなり良いシステムだと思いますよ。


こういった、個別の医療費というのは、
厚生労働省が勝手に決められる事なので。
最も簡単にできて、かつ即効性のある医師不足対策だと思いますよ。

今から、医学部の定員を増やしたって、その医者が一人前になるまでに、
最低でも後10年はかかりますからね。

少なくとも、一律で75歳以上患者外来回数を制限する、
とか弱者を狙い打ちして、制限をかけるよりも、
軽症患者の大病院の不必要な受診を制限した方が、
効果はあると思いますよ、私は。

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この記事へのコメント
賛成です
訪問ありがとうです、忙しいでしょうに^^;

こういうシステム賛成です、救急車もタクシーがわりに呼ばれますもん;;
ちょっと胃が痛いだとかかかりつけまで運んでとかどうみても車の運転も歩行も支障ない人ばっか、救急車の意味が薄れてく;;
病院とは多少違うけど大元は一緒ですよ・・
小太郎[URL] 2007/01/03(水) 04:42 [EDIT]
Anyone who steps out of line will be reprimanded.
あのっ…お昼ごはん5時半、それも断念して8時過ぎって…それ晩ごはんって言うんですよォ既にィっっ!!即身仏になっちゃう…(;_;)エビはお腹すくとキーッとなるので周りが無理にでも食べさせます。
気胸って『医龍』で最初の方に出てくる病気ですね。とても苦しそうでエビは読みながらプルプル。
でも他、5~8割が緊急性のない患者さんでそれを全部診ててごはん食べれなくてI先生が緊急性のあることになっちゃったらイヤですー。
そうそう、何でみんな当番医に行かないのかな?ズルくないのかな?と思ってました。ちゃんと新聞に載ってるし、急病センターに電話したら教えてくれるのにね。
軽症患者の大病院の不必要な受診を制限するのに受診料を上げるのは良いと思います◎エビは軽症と診断されたら「ごめんなさい料」(?)をちょっぴり払うとかしか思いつきませんでした。最初から上げといた方が良いですよね。
ではエビも少し遅い出勤です~。
エビ[URL] 2007/01/03(水) 09:37 [EDIT]
僕も同じ事を思います。
「当番病院」で当直することが多いのですが、軽症患者が多いことにいつも頭を悩ませます。
I先生の言われる、「時間外診療の点数を高くする」というのはとても効果があると思います。
(でも、時間外に来る人って「お金持ってないんだけど診てもらえる?」って言って結局最後はお金払わずに踏み倒す人が結構いるようです。)

他に思うのは軽症なのにタクシー代わりに救急車を利用する人は多いと。「救急要請の有料化」も必要かなあと。

勤務医の負担軽減には、患者側の努力や負担も必要だと僕は思います。
ss[URL] 2007/01/03(水) 10:07 [EDIT]
>小太郎さん
いえいえ。
救急車の有料化には、私も賛成です。
それも含めて書くと、また長くなるので、それは別の機会に書ければなーって思っていますが。

患者のモラルだけには、もう頼れないので。
だったら、お金を取るというシステムを作るしかないかと思います。
Dr. I[URL] 2007/01/03(水) 17:30 [EDIT]
>エビさん
まあ、そういう日もあるんですよ。
医者なら、みんなそうです。

お金を上げるっていうのが、一番手っ取り早い方法だと思いますね、これに関しては。
Dr. I[URL] 2007/01/03(水) 17:32 [EDIT]
>ss先生
当番病院でも軽症患者が多いのは、困ったもので。
そういう意味でも、病院によって自由に報酬を変更できる、というのは良いシステムだと思うんですよね。

患者側のモラルにだけ頼るシステムは、もう限界なので。

Dr. I[URL] 2007/01/03(水) 17:33 [EDIT]
ご多忙中いろいろと我らが患者のためにありがとうございます。

実は過去に「手術後(数日で退院)数日後の出血で」救急外来を「【お気軽に訪問して】怒られた」前科もの患者です。
(病院はぜんぜん悪くないです。)
病院から怒られて恐縮する前に、患者の中にいるあほな患者に向けて「知っておかなければいけない情報」をぜひぜひ発信してくださいませ。
宜しくお願いいたします。

P.S.以前はご多忙中にもかかわらず、メールへのアドバイスのお返事ありがとうございました☆
患者256号[URL] 2007/01/03(水) 19:58 [EDIT]
>患者256号さん
いえいえ。
今回の件は、最終的には患者の為にもなるんですが。
直接的には、医師の為ですね、はっきり言うと。
でも、このまま行ったら、医師は皆疲弊して勤務医を辞めるか、大変な科から転科して、科によっては医師がいなくなってしまうので。
そうなると困るのは患者なので。

あと、病院を受診する前に、こういう状態なんだけど、って電話したら電話対応で可能な場合も半分くらいはあるんですよね、実は。
そういう事も知って貰いたいんですよね、実は。

メールの件では、さほどお力になれずすいません。


Dr. I[URL] 2007/01/04(木) 01:09 [EDIT]
同じコトを思いました
私も勤務医のときは、同じことを思いました。私は24時間当直の病院勤務だったのですが、ひどいと1日の患者数が200近かったです。小児科は特に医療費の自己負担がないので、気楽にかかられている感じはします。交通事故も、事故した当日にかからないと、警察にごちょごちょ言われるんですよね。。。
開業医として、輪番がありますが、大して患者が来ないため、日曜日の輪番がなくなるようです。総合病院のほうが安心感があるのでしょうか。分かりませんが。総合病院に殺到する前に、一応、休日診療所の輪番を地域の開業医がやってるわけですから、夜中にかからなくてもよいように利用すればいいのにと思います。
りん[URL] 2007/01/04(木) 12:19 [EDIT]
どこもおんなじですね
大小色々な病院に勤務しましたが、やはり緊急じゃない患者さんが2/3くらいでした。せめて1/3くらいになると患者数は半減するのですが..
「朝の飛行機で1週間海外旅行にいくので風邪ひくと心配だから風邪薬ください」AM 4:00

ささいな症状で病院に駆け込んでしまうのはマスコミの影響も多分にあるのではないでしょうか?「たけしの本当は恐い家庭の医学」とか・・稀な病気や緊急ではない様な疾患を、過度に不安を煽るような内容で本当にがっかりします。
「一番恐いのはみんなが病気だと思ってない高血圧とか高脂血症とか糖尿病なんだ!」と言いたくなります。生活習慣病放置しておいて脳梗塞・心筋梗塞心配されてもねぇ。
k104[URL] 2007/01/04(木) 18:13 [EDIT]
>りん先生
ぎえー、1日200人ですかー。
それは大変ですねー。

患者には大病院指向があるみたいですが。
やはり、診療所と大病院の棲み分けは必要だと思います。
そのためには、お金っていうのが一番てっとり早い方法だと思いますね。
Dr. I[URL] 2007/01/04(木) 23:26 [EDIT]
>k104先生
やはり、そうですよねー、どこの病院でも。
マスコミの影響とかもあるんでしょうねー、きっと。
どうせ勉強するなら、きちんと勉強して欲しいですよね。
Dr. I[URL] 2007/01/04(木) 23:28 [EDIT]
先生、正月早々から当お疲れ様です。
そういう頑張ってくださる先生がいらっしゃるからこそ、困っている人が助かるのですね。頭が下がります。
先生のご説明は何でも、興味深いし、わかりやすいです。
これからも、お世話になります。
大学の偉い先生たち(教授先生や助教授先生方)も当直ってされるんですか?
そういう方たちも、お正月ってお忙しいんでしょうか?
花の香[URL] 2007/01/05(金) 15:19 [EDIT]
本人には緊急?
こんにちは!Dr. I さん。今日は勇気をもって書き込みます!
「仕事が○時からだから早く来た」というのは予想外でした。そういう方もいるんですね。


本人にとっては「(仕事があるから)緊急なんです。」だったりするのでしょうか?そういう方は郵便局や銀行はどうしているのかとても不思議です。

ちなみに、私は妹が高熱で白目をむいたときは病院に連れて行きましたが、実際、どこからが緊急でどこまでは緊急ではないのかその判断は難しいと思います。

素人の判断は危険だと言う方もいますが、それ以上にお医者さんの勤務状況が危険なようですから、そういう知識をある程度、広めるのも重要な気がしました。もちろん、広まりにくいというのはあると思いますが。

ちなみに、私は大学入試前の健康診断を除いたらもうすぐ5年間病院に行っていない事になります。高熱でも食当たりおこしても。。。これはこれで問題だと思いますが案外これくらいのほうが(^_^;)

お正月や成人式って酔って怪我する人が多そうです。急性アルコール中毒?などもあると思いますし。。。お正月休みどころか、仕事量が増えたりしませんか?心配です。

では!
yukila[URL] 2007/01/05(金) 17:48 [EDIT]
>花の香さん
いえいえ、こちらこそ。

さすがに教授、助教授クラスは正月に当直はしませんよー。
一応当直料が、平日よりも高いので、自分から進んで入れてくれって言ってやる人も中にはいるかもしれませんが。
普通は、やりませんねー。

やっぱ、私のような下っ端の医者ですよ、そういう時は。
Dr. I[URL] 2007/01/05(金) 19:21 [EDIT]
>yukilaさん
おー、こちらでは、はじめまして。

>本人にとっては「(仕事があるから)緊急なんです。」
って言っても、それはあくまでも、本人の都合ですから。
はっきり言って単なるわがままです。
やはりそういう常識のない人にいくら言ってもわからないでしょうから、値段を上げる自由を病院に与える、というのが手っ取り早い方法かな、と思います。

>高熱で白目をむいたとき
いやー、これは緊急ですよ、明らかに。
そういう時は、すぐ来て良いですから。

5年間病院に行っていないっていうのは、優秀ですよ!
高熱や食あたりを起こしたら、昼間に来ても良いんですよ。
でも、実際は病院に来ても、たいした治療ができない事も多いですし。
若い人は放っておいたら、たいてい治っちゃうので、来なくても良いんですけどね。

正月は、他の病院がやっていないので、その分うちの病院に患者が来るので、非常に大変です。
Dr. I[URL] 2007/01/05(金) 19:27 [EDIT]
はじめまして
はじめまして。読ませていただいています
地域の医師不足は深刻ですね

産科、小児科→救急→内科、外科→マイナー科(眼科、耳鼻科等)

はその通りの流れだと感じます
早いところは既に内科・外科不足まで実感として感じているのではないでしょうか。

救急の抑制については本当に必要な人が必要な医療を受けると言う視点で、必要だと思います

医師に労働基準法を適応するのは現実的に難しいかもしれませんが、アメリカのように週80時間ルールは必要かもしれませんね。
trias[URL] 2007/01/06(土) 02:53 [EDIT]
救急外来や病院の受診について勉強になります。
はじめまして。私は膝の靱帯の再建手術や腎臓に結石が出来ましたりで あと靱帯再建後にリハビリなどがストレスで(しかし治りました!)過換気にもなり 救急外来は当時よくお世話になりました。過換気は救急外来は主人や家族がびっくりして気が付いたら病院にいた…のですが、発作の時、私は病院より家でお茶か水分を摂ると治まることに気付き、やがて自然に治りました。疾患によって緊急な患者さん そうでない患者さんいらっしゃいますよね。先生方は大変だと思います。過換気は これは私の場合、ストレスの原因がわかっていた事と 自分で対処できる方法やよい主治医の先生にお会い出来て自然に治りました。私は 救急外来は…大きな怪我をしたとか激痛高熱など余程のことがないと行かないタイプです。腎臓の時に 朝まで我慢して通院したら どうして早く病院に と叱られましたが(結石も今は大丈夫です)救急外来は《緊急》外来ですよね…主治医の先生や病院の皆様との信頼関係は 患者としても努力しなければならないし 自分自身が病気や怪我を克服する努力 周囲への感謝 が大切で 回復に向かう様に思います。今は 時に体調が と言う時はクリニックの内科の先生に診ていただいて 検査は大きい所へ紹介状 という感じです。確かに救急外来は医療費も高いですし…先生方、本当に御多忙なのは数回入院して驚きました。どうぞ先生も お身たいせつになさってください。
さおり[URL] 2007/01/06(土) 04:30 [EDIT]
>triasさん
はじめまして。
内科が全て撤退した病院もありますしね。

>アメリカのように週80時間ルール
これは、良いですね。
イギリスとかだと、もっと少ない時間のはずですよね、確か。
80時間だと、本当はかなり多いんですが。
医師の場合は、それ以上働いている医師もたくさんいますから。
一定の歯止めになるかもしれませんね。

ブログもわかりやすくて、良かったですよ。

Dr. I[URL] 2007/01/06(土) 21:48 [EDIT]
>さおりさん
はじめまして。
患者の中でも、我慢強い人は、もっと早く来れば良かったのに、って人もいますし。
いつも軽症なのに時間外に来るリピーターもいるんですよ。
そういう軽症患者のリピーターの自己負担を増やすシステムができればなー、って思っています。

Dr. I[URL] 2007/01/06(土) 21:51 [EDIT]

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