現役医師、循環器内科医(Dr. I)が医療について、詳しくわかりやすく解説するブログ。 引用、転載は自由ですが、その際は必ず引用元を明記して下さいね!
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医師の注意義務違反
最近医療訴訟関係の記事を目にする事が多くなってきましたが。
判例で良く出てくるのが、「医師の説明義務違反」って言葉と、
医師注意義務違反」って言葉だと思います。

正直言って、こういうのって、どこまで説明する義務がある、とか。
そういう具体的な事が法律には書いていませんから。
完全に、「裁判官の主観」になってるような気がするんですよね。
医療に関しては素人の、裁判官の主観に。
そいで、無制限にこの範囲が広がっているから、
おかしな判決が出ているような気がします。


くも膜下出血」っていうのは、脳卒中の中に含まれる病気で、
突然死する事もある非常に恐ろしい病気なんですがね。
たまたま、私のメルマガ「やぶ医師のひとりごと」
でも取り上げてますけど、今。
これに関して、なんか最近、医者にとっては厳しい判決が
いくつか続いているように思えます。
最近たまたま私が目にしただけなのかもしれませんけどね。

そいで、今日はH17.10.13に函館地裁で判決が出た、
脳動脈瘤クリッピング術中に動脈瘤が破裂、出血して重篤な後遺症が
残ったことについて、医師注意義務違反ありとされた事例

を取り上げます。

元ネタは、m3.comの「医師のための法律講座 シリーズ3」からです。
あ、裁判所のHPから、本物を取り出そうと思ったんですが。
ちょっとできなくって、本物の判例は見れませんでしたので。
m3.comからの引用、そのままです。


脳動脈瘤クリッピング術中の出血と医師の責任

H12年、患者A(当時51歳の女性)は激しい頭痛に見舞われて
救急車でB病院に搬送された。
脳神経外科のC医師が診察し、CT検査の結果「くも膜下出血」と
診断され入院した。
脳動脈瘤頸部クリッピング術が行われていたが、術後、患者A
には、意識障害、四肢麻痺等の重篤な後遺症が残る事となった。

入院の翌日、C医師が執刀医となって、患者Aに対して、
脳動脈瘤頸部クリッピング術が行われた。

しかし術中に、動脈瘤の頸部が避けて内径動脈の近位部に
裂け目が広がり、大量の出血が生じた。

術後、患者Aには、意識障害、四肢麻痺なの後遺症が残り、
日常生活全般にわたり介護を要する状態となった。
患者Aとその夫は、B病院に対し、介護費用、慰謝料など
合計9000万円の損害賠償請求訴訟を提訴した。

判決
脳動脈瘤クリッピング術に際して、術中破裂が生じた場合の
止血を容易にするための措置を講ずることなく動脈瘤クリッピング
を行ったことについて、医師注意義務違反があったと認められるから、
B病院には、患者Aとその夫に対し、
合計約2270万円の損害賠償責任がある。

函館地裁 H17.10.13判決
(判例時報1943号74頁)

判決理由1
患者Aの脳動脈瘤は、術前の脳血管造影の結果、チマメ状動脈瘤
の可能性が高いと判断できており、C医師はチマメ状動脈瘤
の術中破裂の危険性を十分に認識し、破裂の可能性が高いことを前提に
止血対策を十分に吟味検討した上で、少なくとも頸部頸動脈の確保、
内径動脈近位部の十分な確保等の術中破裂が生じた場合の
止血を容易にするための措置を講ずべき注意義務があった。

判決理由2
C医師には、前記各措置を講ずることなく動脈瘤へのクリッピング
を行った事について、注意義務違反がある。

判決理由3
多くの医師が前記措置を講じないままチマメ状動脈瘤に対する
クリッピング術を施行していたとしても、それは平均的医師
現に行っていた医療慣行にすぎず、注意義務の基準としての
医療水準と一致するものとは限らない。

判決理由4
前記措置を講じていれば、患者Aに本件ほどの重大な後遺症が
残らなかった高度の蓋然性があるが、他方で前記各措置を講じ
ていても相当程度の後遺症が残った蓋然性が高いといえるから、
医師注意義務違反と相当因果関係のある損害は介護費用の
3割に当たる額等約2770万円と認めるのが相当である。



相変わらず専門用語が多いので、まず解説。
何度も言いますが、私は循環器内科医ですので。
くも膜下出血っていうのは、脳外科医が専門なので。
私は専門外ですが。
あくまで、わかる範囲で解説しますね!

くも膜下出血って言うのは、脳に行く動脈に「こぶ」のようなもの
が出来て、それが破裂してなる事が多いんです。

で、この患者は激しい頭痛に見舞われて救急車でB病院に搬送
と書いてありますから。
もうすでに、「くも膜下出血」になっているんですよ。

脳ドックとかで、何の症状もないのに、予防的に手術をして、
その結果、後遺症が出た、とかそういうのとは、明らかに違います。

もうすでに、くも膜下出血になっていますから。
このまま放っておいたら、死んでしまうかもしれないので、
緊急手術が必要」って状態です。
翌日の手術なので、準緊急って言った方が良いかもしれませんけどね。

くも膜下出血では、破裂した脳動脈瘤が、もう一度出血(再破裂)する事
(特に24時間以内が要注意)があるんですよ。
もう一回破裂すると、くも膜下出血が増え、脳のダメージがより深刻になって、
死んでしまう確率も高くなっちゃうんですよー。
だから、再破裂を防止する為に行われる治療
脳動脈瘤クリッピング術」なんです。

わかりにくいでしょうから、参考の為に図を置いておきますね。
「くも膜下出血:クリッピング、図」


で、脳に行く動脈に造影剤を流して動脈を直接見る検査(脳血管造影)
をして「チマメ状動脈瘤」と診断しています。
詳しくわからないんですが、これは普通の動脈瘤よりも
破裂の危険性が高いみたいですね。

そいで多分、命に関わる重篤な病気だから。
もう一回破裂したら死ぬかもしれないから、緊急手術が必要だ。
そして、「チマメ状動脈瘤」だから、破裂の危険性も高い。
という話を本人と家族にしているんだと思います。
もし、そういう話をしていなかったら、
説明義務違反だ」って必ず言われますし。
判例でも、チマメ状動脈瘤の可能性が高いと判断できており
って言ってますからね。

そして、ここからが問題です。

>C医師はチマメ状動脈瘤の術中破裂の危険性を十分に認識し、
破裂の可能性が高いことを前提に止血対策を十分に吟味検討した上で、
少なくとも頸部頸動脈の確保、内径動脈近位部の十分な確保等の
術中破裂が生じた場合の止血を容易にするための措置を講ずべき
注意義務があった。
C医師には、前記各措置を講ずることなく動脈瘤へのクリッピング
を行った事について、注意義務違反がある。
多くの医師が前記措置を講じないままチマメ状動脈瘤に対する
クリッピング術を施行していたとしても、それは平均的医師
現に行っていた医療慣行にすぎず、注意義務の基準としての
医療水準と一致するものとは限らない。



より専門的で難しい話になっちゃいましたね。
そいで、m3の中に、弁護士の間石成人先生のすばらしい解説
があったんで、それを引用しますね。

(1)医療慣行と医療水準

本件では、脳動脈瘤頸部クリッピング術中の動脈瘤の破裂防止策
ないし破裂時の止血準備態勢における過失の有無が争点となりました。

裁判所の判断は判決理由で示したとおりですが、ここで取り上げるのは
その当否ではなく、医療慣行と医療水準に関する裁判所の判示です。

判決では、仮に、当時の脳神経外科医療において、クリッピング術中に
破裂が生じた場合の止血を容易にするための措置を講ずることが
標準化しておらず、多くの医師がこれらの措置を講じないまま
チマメ状動脈瘤に対するクリッピング術を施行していたとしても、
それは平均的医師が現に行っていた医療慣行にすぎず、
注意義務の基準としての医療水準と一致するものとは限らない、
と指摘されました。

(2)ガイドラインと医療水準

本件では、学会のガイドラインには、チマメ状動脈瘤に対する
クリッピング術において術中破裂が生じた場合に止血を容易にするための
措置を講ずるべきである旨の記載がない点も争点となりました。

判決は、ガイドラインの記載内容は医療水準を認定する上で
参考となりうるものの、ガイドラインが医療機関に要求される
医療水準に基づく治療法等をすべて網羅しているとは解されな
いから、ガイドラインに記載がないことは注意義務の存在を否
定する根拠とはならない、と判示しています。

この事例での結論の当否は別として、ガイドラインと医療水準との
関係についての裁判所の考え方を示すものとして
参考になると思われます。



医師の注意義務っていうのは、競馬の予想のように、
当たるか当たらないかわからないものまで、予想して
きっちり当てないといけない、ってものではないんですよ。
当たり前ですけどね。

輸血をする時に、血液型を確認する、とか。
注射をする時に、薬の名前と量をきちんと確認する、とか。
心臓が止まりそうな人がいたら、心電図モニターをつけて、
観察しなければいけない
、とか。

ま、そういう感じでしょうかね、普通に解釈すれば。

手術の場合であれば、教科書に書いてあるような手順で
きちんとやる
、とか。
自分勝手に勝手にやって、失敗したら、それは問題があるよ、とか。
そういう事になるんでしょうかねー。

で、解説に出てくる「ガイドライン」っていうのはね。
世の中にはたくさんの病気があって、それぞれに対して
いろんな治療法があるんですよ。
いろんな医者が勝手に治療して、効果がいまいち、とか
そういう事があると、患者にとって困りますよね。

でも、病気もたーくさんあるし、教科書もたーくさんあるし。
医学も昔と違って、細分化、専門化が進んでいますから。
どの病気に対して、どんな治療をしたら良いか、って
判断に迷う事もたくさんあるんですよ、正直。

そいで出てきたのが、「ガイドライン」っていうものなんですよ。

これは、日本で各分野のトップクラスの専門家達が集まって、
世界中の研究データーを総合して、この病気、こういう状態だったら、
こういう治療をしたら、最も効果がありますよ。
とか、そういう事を示した「教科書」みたいもんですよ。

教科書って言っても、ピンからキリまでありますし。
昔は良い教科書だったけど、今になったら時代遅れって物もありますし。
治療とか診断とかに関しては、「最新のガイドライン」っていうのが、
最もオーソドックスなものになっています。

それで、今回の判例なんですけどね。
緊急のくも膜下出血の手術」をするって事は、
まあ脳外科医としては
一人前の人って事でしょうね、普通。
リスクも非常に高いですし。
脳外科を専門にやって、10年以上のキャリアでしょうね、普通。

で、今回の手術は日本で一般的に行われている、
チマメ状動脈瘤に対するクリッピング術の方法
だ、と。
更に、日本のトップクラスの脳外科医の専門家達が書いた
当時の最新のガイドラインにも、チマメ状動脈瘤に対するクリッピング術
の手術の時に「頸部頸動脈の確保、内径動脈近位部の十分な確保等の
術中破裂が生じた場合の止血を容易にするための措置を講ずべき」
とは、書いていない、
と。

でも、裁判官の判断は、それをしなきゃ
医師の注意義務違反」だ、と。

明らかにおかしいでしょ、それ。
その判断基準は、一体何なんですか?
医療に関しては素人の裁判官が、
何を基準にそんな事言ってるんですか?

>ガイドラインの記載内容は医療水準を認定する上で
参考となりうるものの、ガイドラインが医療機関に要求される
医療水準に基づく治療法等をすべて網羅しているとは解されな
いから、ガイドラインに記載がないことは注意義務の存在を否
定する根拠とはならない。


ま、そりゃあガイドラインが治療法全てを網羅しているとは限りませんよ。
でも、じゃあ、単なる普通の病院で働く一医師が、
ガイドラインでも網羅できない、
細かい疾患の細かい術式まで全て網羅しなきゃ、
訴えられて負ける
って事ですかね。

これだけ、医療が専門化、細分化されたら、単なる医師
それら全てを網羅するのは、「不可能」です。
その為に、ガイドラインがあるんです。

しかも、今回の件は「緊急手術」なんですよ。
もう既にくも膜下出血になって、激しい頭痛が出てるんですよ。
今すぐ手術しなければ、死ぬかもしれないんですよ。

そんな中で、ガイドラインにも書いていない、日本中でたくさんの
ベテランの脳外科医も行っている一般的な手術の方法で手術
をしても、
医師の注意義務違反」になるんですか?

一般の病院で働く一医師に対して、日本でトップクラスの専門家以上の
スーパーマン医師レベルを求めている、って事ですか?


一体、医師の注意義務違反って何なんでしょうかねー。
医療に関して素人の一裁判官が、注意義務の基準としての
医療水準を勝手に判断しても良いものなんでしょうかねー。

注意義務の基準としての医療水準」が「日本でトップクラスの専門家以上
って事になるんでしょうねー、この裁判官にかかれば。

こんな判例ばかり出るようであれば、医者はみんな辞めますよ、ホントに。


もし、脳外科の先生がこの記事を見ていらっしゃって、
おかしい所があったら、指摘していただけるとありがたいです。
個別の解説なんかも、よろしければお願いします。
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この記事へのコメント
a district court
母方の祖母がくも膜下で亡くなってるので、くも膜下出血って、エビ一族の中ではいきなりきていきなり死んじゃう助かったらスゴイ病気だから気をつけよう…という認識です。
遠縁が今、地検で☆私と主義的には相入れない立場ですが優しいおじさんだったので、刑事事件でこれからあんまりお医者さんに意地悪な起訴を検察はしないでねと言ってみます…。今回のは地裁にも、よく考えてと言いたいです。
注意義務違反、説明義務違反の範囲が明確でないのはかなり問題ですね。明文化されているものだと思っていました。
裁判官の判断をそんなに重視するのに医師の判断は軽視どころか疑う…。
今朝の道新の医療が危ないの特集(医療をとりまく問題について意見・情報は医療問題取材班までとの事ですiryou@hokkaido-np.co.jp)に医師不足で僻地支援休止とありました。
医療水準をスーパーマン並に上げろと言うならまず医師数を先進国水準まで増やしてねと思います。
エビ[URL] 2007/02/07(水) 07:46 [EDIT]
医療の専門家が書いたガイドラインの意味が薄れるような判決・裁判官の判断ですね。
ガイドラインそのものが裁判のために書かれたものではないですが、裁判官は法の専門家であって医療では素人なんですから参考にするものは参考にしないと。。
ただでさえ裁判の在り方が論じられてきてるご時世なのに、自分は偉い意識が強すぎるんでしょうか;;
人の人生を左右するのに。。
小太郎[URL] 2007/02/07(水) 12:09 [EDIT]
意識障害の原因は?
そもそも手術前に意識は清明だったのでしょうか。術中に動脈瘤が破裂しても、開頭しているのですから、問題は出血性ショックだけです。よほど大量に出血しなければ、それが原因で意識障害にはならないでしょう。

頸動脈を最初から確保しとけと言うけど、頸に傷を付けて頸動脈を引き出すのですから、全例にやるのは無謀でしょう。出血したら止められそうにない、大きな動脈瘤の時だけじゃないかな。
bamboo[URL] 2007/02/07(水) 14:43 [EDIT]
脳外科医をやめる決心
日本の脳外科医は自分や家族を犠牲にし、困難な疾患に対して立ち向かってきました。しかしながら、こんな判決がでるようでは、もう日本では高いリスクを伴う治療はできませんね。

脳外科医をやめる決心がつきました。もう二度と自分や家族を?犠牲にしてリスクを承知の上で他人のために手術をすることはないでしょう。ばからしくてやってられません。
脳外科医[URL] 2007/02/07(水) 16:02 [EDIT]
注意を払っても結果が悪ければ注意義務違反
詳細な情報が分かりませんので一般的なお話から。
内頚動脈のチマメ状動脈瘤との事ですので、背側内頚動脈瘤と呼ばれる非分岐部動脈瘤であったと考えられます。
一般的な動脈瘤は血管分岐部にできるのですが、動脈硬化などによって血管が蛇行していると、その弯曲部などに動脈瘤ができる事があります。
<分岐部動脈瘤>
http://www.tmin.ac.jp/medical/10/saccl01.htm
T字路の突き当たりにぶつかる血流によってできるイメージ(力が一点に集中しているため、くびれのはっきりした風船のような形になりやすく、周囲の血管は比較的丈夫)
<非分岐部動脈瘤>
http://www.tmin.ac.jp/medical/10/dissect05.htm
カーブの外側にぶつかる血流によってできるイメージ(力がカーブの外側の広い範囲にかかるため、くびれがはっきりせず、周囲の血管も薄く弱くなっている)

どちらも破れるとクモ膜下出血を引き起こしますが、破裂予防のための治療の難易度は大きく異なります。破裂予防の治療として、
・クリッピング(動脈瘤の根元を金属製のクリップではさむ)
・コイル塞栓(カテーテルで動脈瘤内部に金属のワイヤーを丸めて詰める)
が代表的ですが、分岐部動脈瘤はその特徴からクリッピングやコイル塞栓を行いやすい(といっても一度破れた風船ですので、どんなに慎重にやっても破れてしまう事はあります)のに対して、非分岐部動脈瘤はその形状からコイル塞栓はまず無理、クリッピングも非常に困難です(はさもうとする血管自体が薄っぺらいので、すぐ裂けてしまう)。
そのため仕方なく、破裂予防効果では不確実ながら、ラッピングやコーティング(表面に覆いをかけて固める)、最終手段で脳梗塞覚悟の上、トラッピング(血管自体を途絶させてしまう)を選択する事もあります。
k104[URL] 2007/02/07(水) 20:39 [EDIT]
脳外科の手術ってなかなかイメージが難しいかと思うのですが、脳の外から脳の裏(底部)にある血管を処置したいのに、脳を一旦取り出す訳にいかないところが悩みどころなんですよね。
テーブルの上に置いたジャガイモの、テーブル面の皮の内側を見るために、横の皮を一部むいて、皮と実の間をはがしながらテーブル面の皮の内側を目指す様な感覚?で、これだけで何時間もかかってしまいます。(変なたとえですみません..)
k104[URL] 2007/02/07(水) 22:05 [EDIT]
動脈瘤の手術で、いきなり動脈瘤を目指す医者はいません。一度破れた動脈瘤ですから、動脈瘤に対する処置はどうしても破裂のひきがねになる危険性が高いのです。
まず動脈瘤の周囲の血管を見えるように(近位部・遠位部の剥離)して、万が一破裂した際に動脈瘤へ流れる血流を遮断できる様に準備し、ここではじめて動脈瘤を目指して(動脈瘤周囲の剥離)、処置します。

ウイリス動脈輪:脳へ血液を送る動脈は大きく4本(左右の内頚動脈・左右の椎骨動脈)ありますが、これらは頭の中で他の血管の血流を補えるように一度合流します。ですので一方の入り口を塞いでも他の血管から補うための血流が流れ込んでしまいます。
頭蓋内血管吻合や外頚動脈系からの側副血行:それ以外にも細かな血管同士が色々なところで網目のようにつながっていて、(国道が通行止めになっても周囲の細い道を抜けて行き来できるイメージ)

つまり最も確実に動脈瘤への血流を遮断するのであれば、動脈瘤の直近で近位・遠位の動脈を遮断するということです。
「頚部内頚動脈の確保を行っていれば術中破裂は防げた」みたいな簡単な話であれば、世界中の脳外科医が全症例で頚部内頚動脈の確保をしてますよ。
k104[URL] 2007/02/07(水) 22:11 [EDIT]
どうやら重度の障害が残ってしまったのは、発症時のクモ膜下出血による脳のダメージと、クモ膜下出血後の脳血管攣縮による脳梗塞が原因であった様です。
脳血管攣縮:クモ膜下出血の3日~14日後頃に脳の様々な血管がけいれんして細くなり、脳梗塞を引き起こす。決定的な治療法は未だみつかっていない。

患者さんが植物状態に近い状態になってしまったのは、回復を願っていたご家族も全力で治療を行った担当医も無念な気持ちでいっぱいだと思います。
責められるべきは病気であるはずが、予期せぬ病気の避けられなかった合併症や後遺症に対して、医療従事者が補償しなければならないのであれば、生命保険はなんのためにあるのでしょう?
患者さんや御家族が、やり場の無い怒りや無念を100%が保証されない医療に向けてしまう気持ちは、理解できない訳ではありません。
しかし、病気に対して協力して共に戦うはずの者同士が、いがみ合う世の中に寂しい気持ちでいっぱいです。

長文&連投すみませんでした..
k104[URL] 2007/02/07(水) 22:39 [EDIT]
コメントが途中で抜けてしまってました。
2つ前のコメントのウイリス動脈輪の説明の前に書きたかったコメントが抜けてしまってました。↓以下

そのため、術前に必ず脳血管撮影などの検査を行い、動脈瘤周囲の血管を確保できるかどうか、どの角度から近づくと良いか、など戦略を立てるのです。
注意義務違反の指摘として「頚部内頚動脈の確保を怠ったため」とありますが、一般的には術前の検査で動脈瘤近位側の動脈確保が困難と予想される特殊な場合(頭蓋底に近い動脈瘤や巨大動脈瘤などでは近位側の動脈が頭蓋骨や動脈瘤に隠れてしまう)に頚部内頚動脈の確保を行い、ほとんどの場合、術中に術野で近位側の動脈確保が可能であるため、頚部内頚動脈の確保は行いません。
これにはもう一つの理由があって、頚部で内頚動脈を遮断しても、内頚動脈瘤への血流が遮断されるわけではない点です。ウイリス動脈輪や頭蓋内血管吻合や外頚動脈系からの側副血行です。
k104[URL] 2007/02/07(水) 22:53 [EDIT]
管理人のみ閲覧できます
このコメントは管理人のみ閲覧できます
[] 2007/02/07(水) 22:57 [EDIT]
はじめまして
今後裁判員制度がはじまっちゃったら、もっともっと変な判決が出そうじゃないですか?
法律にも医療にもシロウトな人が出す判決が怖いです。

本当にその先生がやるべきことを怠ったかどうかは、周りのスタッフにはわかるはずだと思うんですが。

ますます日本のお医者さんは、働きにくい国になってしまってきてますね。イヤだなあ。
tomoko[URL] 2007/02/07(水) 23:31 [EDIT]
>エビさん
注意義務違反って、なんかだんだん広がってきてるんですよね。
これと、説明義務っていうのが、くせものですね、裁判では。

なんとかなんないのかなー。
Dr. I[URL] 2007/02/08(木) 00:46 [EDIT]
>小太郎さん
一裁判官の判断が、日本で有数の専門家が書いたガイドライン以上ってのは、ちょっと許せない所ですねー。

Dr. I[URL] 2007/02/08(木) 00:47 [EDIT]
>bambooさん
私も専門ではないので、あまり詳しくはないんですが。
一般的なコンセンサスが得られていない、しかもガイドラインに書いていないことをしていないから、注意義務違反。
もう既に、SAHになっている人に対して、賠償金を払えってのは、ちょっとなー、って思いますねー。
Dr. I[URL] 2007/02/08(木) 00:54 [EDIT]
>脳外科医さん
専門家の方からみても、厳しい判例ですよね、やはり。
まあ、地方裁の判決なので、当然高裁でも争うとは思うんですが。
これが通るんだったら、医者はやってられないですよね、正直。
Dr. I[URL] 2007/02/08(木) 00:57 [EDIT]
>k104さん
詳細な説明、ありがとうございました。

>頚部で内頚動脈を遮断しても、内頚動脈瘤への血流が遮断されるわけではない点です。ウイリス動脈輪や頭蓋内血管吻合や外頚動脈系からの側副血行です。

これは知りませんでした。
だったら、これをしなかったから注意義務違反って安易に言うのは、どうかなって感じですよね。
もうすでにSAHになってるわけだから、障害と手術の因果関係も明らかではないですしね。
Dr. I[URL] 2007/02/08(木) 01:03 [EDIT]
>tomokoさん
はじめまして。

>今後裁判員制度がはじまっちゃったら、もっともっと変な判決が出そうじゃないですか?

あ、一応、裁判員制度は、刑事事件で殺人とかそういう重大な犯罪が対象ですから。
基本的には大丈夫だとは思いますが。

でも、医師を殺人罪で訴える人がいたら、可能性がありますねー。
恐ろしい事に。
Dr. I[URL] 2007/02/08(木) 01:06 [EDIT]

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