「加古川、心筋梗塞事件。衝撃の事実」
でも取り上げた、加古川、心筋梗塞事件の判決文の要約が、
ネット上で見られるようになりましたね。
引用元は、Yosyan先生のところからです。
「加古川心筋梗塞訴訟・法廷の実相」
いつも「お世話になっております」

「加古川、心筋梗塞事件。衝撃の事実」
では、当直医は、循環器内科医、って事を書いていたのですが。
判決文では、５年目の消化器内科医のようですね。
裁判で、こんなことを間違うはずがないので、
これは、循環器内科医でなくて、消化器内科医なのでしょう。

で、時間経過については、以前のものと判決文が
ほとんど一緒ですね。


12時ごろ 　自宅で発作。家族がＹ病院に電話し，
　　　Ｙ病院看護師が「心筋梗塞と思われるので
　　　すぐに来院するように」と指示。
12：15 　病院に到着
12：30 　この時間までに心電図検査がなされ，
　　　心電図上，II，III，aVfにＳＴ上昇が見られた。
　　　さらにＺ医師は，本件患者を問診し，１１時３０分ころから
　　　胸痛が持続していることを聞いた。
12：39 　Ｚ医師は，心筋梗塞を強く疑い，採血オーダーを出した。　
　　　Ｚ医師は，本件患者が急性心筋梗塞である
　　　と判断したが，直ちに上記三病院の一つに
　　　転送するための行動はとらなかった。
12：45　　ソリタＴ３ ５００ｍｌを点滴してルート確保
13：03　　ミリスロールを点滴開始。
　　　本件患者の血圧は１５０／９６で，
　　　胸部圧迫痛は持続していた。
13：10 　血液検査オーダーとは別途，
　　　Ｚ医師自らトロポニン検査を実施したところ，
　　　心筋梗塞陰性との結果を得た。

13：40　 血液検査の結果が出て，心筋梗塞陰性だった。

13：50　 Ｚ医師は，転送を決定し，高砂市民病院に
　　　転院の受入れを要請した。

14：15　 高砂市民病院から受入了承の連絡を受けた。

14：21　 救急車の出動を要請した。

14：25 　救急車到着。本件患者は，内科処置室の
　　　被告病院のストレッチャーの上で点滴を
　　　受けており，意識は清明。

14：30 　救急車のストレッチャーに移す際に意識喪失，
　　　呼吸不安定。ストレッチャーに移された
　　　直後に徐脳硬直が見られた。
　　　それまでモニターは装着されていなかったし，
　　　容態急変の直後にもモニターは装着されていなかった。

　　　Ｚ医師は，これをみて，脳梗塞を合併したと疑い，
　　　救急隊にＣＴ室に運ぶように指示したが，
　　　ＣＴ室に着く前に自発呼吸まで消失したので，
　　　蘇生のため処置室に戻した。

14：47 　エピネフリン投与。援助を求められた別医師が気管挿管。

15：36 　死亡確認。なお電気的除細動は一度も行われていない。

この事からも、以前の情報ソースの正しさがうかがわれます。
しかし、この時に一番問題になった、
「５つの病院に搬送しようとして、
電話をしたけど、断られて７０分かかった」
という事には、一切触れられていないようですね、
この判決文には。

そこらへんが、なぜなのか。
一番気になるところですね。

実は、以前に転送先候補だった５病院に
電話をかけて、通話記録や看護記録等の
記録が残っていないか、教えていただけないか。
と、尋ねたのですが。

皆さん、好意的にこちらのお話は聞いてくれたのですが。
なにせ、今の時代、個人情報とかにはうるさいですから。
残念ながら、個人情報の壁にぶつかってしまって。
この被告の先生のお役に立つことは出来ませんでした。

通話記録なら、数ヶ月はとってあるはずなのですが。
今回、裁判になりそうだ、ってなった時に、
そういうのは記録しておかなかったのでしょうかね。

控訴しない、という決定をした病院や弁護士の判断にしても、
通話記録を取っておかなかった、という点とかも。
なんか、病院側の対応が、甘いかな。
と、思うのは気のせいでしょうか。

これが、悪しき前例にならなければ良いのですが。


かなり長いのですが、とりあえずYosyan先生のところにおいてあった、
判決文の要旨をそのままコピーして載せますね。
長いですけど。

この後のブログの記事で、この裁判官がいかに論理的でないか。
医学的に、ちょっとおかしい、という点について書いていきますね。

引用：「加古川心筋梗塞事件、判決文要約」から

医学用語の解説なんかについては、
「加古川、心筋梗塞事件」
「加古川、心筋梗塞事件２」
なんかも読んで、参考にしてね！


■■判決主文
　「主文」と「請求の趣旨（原告が求めた主文）」は同一。
（原告の請求額がすべて認められている）。

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■■前提認定事実

被告病院（以下，「Ｙ病院」という）には，
ＰＣＩ（経皮的冠動脈再建術）
をするための医療設備及び医療スタッフが存在せず，
ＰＣＩをすることができない。

Ｙ病院からＰＣＩをすることができる近医
（Ｔ市民病院等，ＳＫ病院）まではは２０分程度。
このほかＨＪ病院もあった（以下，「三病院」という）。

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Ｚ医師は，非常勤医の日直で，消化器内科が専門。
医師資格取得から約５年目。
当日の日直医は４名。内科はＺ医師のみ。
内科の外来担当看護師は２名。Ｚ医師は，同日，
内科における約１００名の入院患者と
緊急外来患者の診療をしており，多忙であった。


本件患者は６４才男性。
軽度の肝機能障害，痛風，高脂血症，糖尿病のため，
Ｙ病院を掛かり付け医として利用していた。

平成１５年３月３０日（日曜日）昼１２時ころ，自宅で発作。
家族がＹ病院に電話し，Ｙ病院看護師が
「心筋梗塞と思われるのですぐに来院するように」と指示。
ただちに家人はＹ病院に連れて行き，
１２時１５分，Ｙ病院に到着。

１２時３０分ころまでの間に，心電図検査がなされ，
心電図上，II，III，aVfにＳＴ上昇が見られた。
Ｚ医師は，本件患者を問診し，
１１時３０分ころから胸痛が持続していることを聞いた。

１２時３９分，Ｚ医師は，心筋梗塞を強く疑い，
採血オーダーを出した。
Ｚ医師は，本件患者が急性心筋梗塞であると判断したが，
直ちに上記三病院の一つに転送するための行動はとらなかった。

１２時４５分，ソリタＴ３５００ｍｌを点滴してルート確保，
１３時３分ミリスロールを点滴開始。
本件患者の血圧は１５０／９６で，胸部圧迫痛は持続していた。

１３時１０分過ぎから，１２時３９分の血液検査オーダーとは別途，
Ｚ医師自らトロポニン検査を実施したところ，
心筋梗塞陰性との結果を得た。

１３時４０分，１２時３９分の血液検査の結果が出て，
心筋梗塞陰性だった。

１３時５０分，Ｚ医師は，転送を決定し，
Ｔ市民病院に転院の受入れを要請した。

１４時１５分ころ，Ｔ市民病院から受入了承の連絡を受けた。

１４時２１分，救急車の出動を要請した。

１４時２５分，救急車到着。本件患者は，
内科処置室の被告病院のストレッチャーの上で
点滴を受けており，意識は清明。

１４時３０分，救急車のストレッチャーに移す際に
意識喪失，呼吸不安定。
ストレッチャーに移された直後に徐脳硬直が見られた。
それまでモニターは装着されていなかったし
（裁判所の認定。この点については，
被告側はモニターは装着していたと主張　＊後述），
容態急変の直後にもモニターは装着されていなかった。

Ｚ医師は，これをみて，脳梗塞を合併したと疑い，
救急隊にＣＴ室に運ぶように指示したが
（裁判所から「理由は不明である」，
「不可解な行動」と評されている），
ＣＴ室に着く前に自発呼吸まで消失したので，
蘇生のため処置室に戻した。

１４時４７分，エピネフリン投与。
援助を求められた別医師が気管挿管。

１５時３６分，死亡確認。
なお電気的除細動は一度も行われていない。

死亡原因は，急性心筋梗塞の合併症として
発症した心室細動（裁判所による認定。
被告側は，心破裂，脳梗塞，
急性大動脈解離等の可能性もあると主張）。


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＊　モニタ装着についての裁判所の認定

「Ｚ医師は，問診後，継続的なモニタリングを
していたと主張し，Ｚ医師の証言，
診療録の記録および診療報酬請求書にも，
その主張に沿う部分がある。

しかしながら，診療報酬請求書の記録によると，
これは本件患者来院時間から死亡時間までの
時間すべてに相当するものであって，
実際に装着していた時間を記録したものとは考えにくく，
後になって来院した時刻と死亡した時刻をもとに算定した
時間を記録したものとみられ，
その間に継続的なモニタ装着がなされていた
との事実を裏付ける証拠としての
証明力は低いものといわざるを得ない。

また，診療録の記録を見ても，
Ｚ医師が行った処置や本件患者の容態を
記載した部分には，モニタを装着したことや
モニタから得られた結果は記載されていない。
診療録には，Ｚ医師が本件患者の死亡後，
家族に対し，モニタを装着していたが
安定状態であった旨の説明をしたとの記載があるだけで，
モニタ装着の有無及び時間を直接示す書証は見当たらない。

さらに，本当に継続的にモニタリングがされていたなら，
容態急変時にモニタを再装着することは
極めて簡単な作業であったと思われるし，
急性心筋梗塞の患者が突然意識を失う場合，
心室細動がもっとも疑われるのであるから，
心室細動の有無を確かめるためにも
モニター再装着は不可欠であったと思われる。

ところが本件では，モニターの再装着は
一度も行われていないのであって，
この点からも継続的なモニタリングが
なされていたという点には疑問が生じるところである。

こうしてみると，証拠によって，いつからいつまで
モニタ装着がされていたかを認定することは困難であって，
前記認定の事実経過では，その点の事実を認定していない。」

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■■原告の主張する，Ｙ病院の過失

（１）転送義務違反
急性心筋梗塞の最善の治療法はＰＣＩである。
Ｚ医師が心電図検査の結果を得たのは
１２時３５分ころであり，直ちに近隣の専門病院である
Ｔ市民病院，ＳＫ病院に転送すべき義務があった。
しかしＺ医師が転送受け入れを要請したのは
１３時５０分で，その後の転送手配も緩慢であったため，
１４時２５分に救急車が到着した。

（２）不整脈管理義務の懈怠
心電図モニタによる持続的な不整脈関し，
またはＣＣＵに準じた看護師による
持続的な血行動態の監視をし，期外収縮が発生すれば，
抗不整脈薬リドカインを静注しなければならず，
心室細動が生じるに至った場合は，
直ちに電気的除細動をしなければならない。
　→　これについては裁判所は判断せず。

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■■　転送義務違反について
■　被告の主張（１）
ＳＫ病院，Ｔ市民病院に転送要請するためには，
心電図検査のほか，血液検査の結果を備えることが
事実上求められていた。
Ｚ医師が血液検査の結果が出るまで
転送措置を開始しなかったことはやむを得ない。

「原告らは，Ｚ医師が心電図検査の実施直後に
転送義務を負っていたと主張する。

しかしながら，当日は日曜日であり，
被告病院近隣の専門病院はいずれも休診日で，
転送を受け入れるためには，休息中の多数のスタッフを
緊急に呼び出さなければならない事情があったから，
被告病院としては，それら病院に配慮し，
自己の施設で可能な基本的検査を実施すること，
すなわち心電図検査及び血液検査の結果を
添えた上で転送要請することが事実上求められていた。
そして，同地域において病院間の
協力態勢は確立されていなかった。

そこでＺ医師は，血液検査の結果を
得てからでないと転送要請することはできなかったのであり，
心電図検査実施直後に近隣の
専門病院に転送要請することは困難であった。」

----------------------------
■　裁判所の認定
「ＳＫ病院，Ｔ市民病院から，転送要請するため
血液検査が要求されていた」との事実を認めるための証拠がない。

なお，平成１５年３月３０日午前１時３０分（本件前夜），
Ｙ病院に来院した患者（本件患者とは違う患者）がおり，
Ｙ病院の当直医は心筋梗塞を疑ってＳＫ病院に
転送要請したが，ＳＫ病院は，知らされた所見・症状から
心筋梗塞と認めず，これを断ったことがある
（この患者は，当直医によってミリスロール点滴が
続けられたが症状は改善せず，
同日４時３０分ころＨＪ病院に救急搬送された）。
しかし，この患者は，ＳＴ上昇があったが，
心筋梗塞に典型的な症状ではなかったのであって，
血液検査の未了を理由として転送が断られたものではない。

また，本件でも，Ｚ医師は１３時５０分ころ，
血液検査において陽性の結果を得ることなく
Ｔ市民病院に転送の受け入れを要請し，
その承諾を得ていることからみても，
血液検査の実施が必須であったと考えることは困難である。

（以下，判決文のまま）
「そもそも急性心筋梗塞の治療において最重要なことは，
できるだけ早期にＰＣＩを実施することであり，
ＳＫ病院やＴ市民病院が２４時間の
急性心筋梗塞患者の救急受入れを
実施しているのもそのためである。
そして，心筋梗塞の急性期における血液検査が
無意味であることくらい，そのような専門病院は
よく理解しているはずであって，そのような専門病院が，
心筋梗塞に典型的な心電図所見や
臨床症状がみられる患者について，
さらに血液検査の実施を要求するとはにわかに考えられないし，
そのような要求が常態化しているとの
不可解な地域医療の実情があるとも考えられない。
上記両病院とも調査嘱託（※注　訴訟当事者からの
申し出により，裁判所から両病院に対して質問を送り，
両病院がそれに対して回答したもの）に対する回答書で
血液検査の実施を要求していないと回答しているが，
これを不可解な地域医療の実情を隠ぺいするための
嘘と考える必要は何もなく，医学的見地から
当然に導き出される取扱いを
素直に述べたまでと受けとめるべきである。
以上要するに，被告の上記主張は理由がない。」



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■　被告の主張（２）
臨床の現場では急性心筋梗塞の疑いのある
患者に対して全例において血液検査を
実施している実情があるから，
Ｚ医師が血液検査の結果も添えて，
近隣の専門病院に転送要請しようとしたことは
自然であり，非難することはできない。

----------------------------
■　裁判所の判断
心筋梗塞発症２，３時間内においては
血液検査の診断は無意味。
「仮に，そのような臨床現場の実情があったとしても，
患者の救命を第一に考えなければならない立場にある
医師の転送義務を検討するに当たって，
そのような実情を考慮することは相当でない。」


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■　そのほかの被告の主張に対する裁判所の判断

「なお，（被告側が依頼した専門医の意見書）によれば，
Ｚ医師は，転送要請に着手するまでの時間，
漫然と経過観察していたわけではなく，
転送を決める前に，本人及び家族に対し，
ＰＣＩの得失について説明し，その承諾を得なければならず，
そのための時間が必要であったし，
同日の被告病院の配置人員に関する態勢や
被告病院と専門病院との関係からみた
Ｚ医師の立場に立ってみれば，可及的速やかに
転送することは現実の医療現場とはかけ離れた
理想論に過ぎない旨の意見が述べれられている。

しかしながら，そもそも本件証拠上，Ｚ医師が
本人及び家族に対し，ＰＣＩの得失について
説明しようとしたために，転送が遅れたとの
事情は認められない。

また，確かに････認定の事実経過によれば，
Ｚ医師が極めて多忙であったことは認められるが，
そのことが原因で本件注意義務を果たすこと
（１２時３９分の時点で専門病院に電話をかけ，
････（本件患者）の症状と心電図所見を知らせ，
転送受け入れを要請すること）ができなかったとも
考えられないから，可及的速やかに転送義務を
果たすことが理想論にすぎないともいうことはできない。」


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■　このほかの被告の主張
「Ｚ医師は，１３時５０分ころにはＴ市民病院に
転送要請しているのであって，平日であれば，
本件患者は１４時過ぎにはＴ市民病院に到着し，
１４時３０分前にＣＣＵに入室することが可能であったはずである。
本件において転送の実行が１４時３０分ころになり，
その途中で本件患者に異常が発生したのは，
Ｔ市民病院における休診日の人的設備の
限界によるものであって，これをＺ医師の責めに帰すことはできない」

→　これに対する直接の裁判所の答えはない。

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■■転送義務違反と死亡との因果関係（裁判所の判断）

Ｙ病院からＴ市民病院に転送要請の電話がされた後，
受入れ了承の連絡がされ，実際に救急車が到着するまでの
時間が３５分であったと認められるところ，
仮にＺ医師が本件注意義務を果たし，
１２時３９分ころに，転送措置に着手したならば，
救急車が１３時１５分ころ，Ｙ病院に到着していた
と推認することができる。

そして，前記第２の１に認定したとおり，
Ｙ病院からＴ市民病院又はＳＫ病院まで
患者を救急車で搬送し，処置室に運び込まれるまでの時間は，
約２０分であると認められるから，
本件患者が処置室に運び込まれるのは
１３時３５分ころであると認められる。

前記････認定の医学的知見及び調査嘱託の
結果によれば，急性心筋梗塞患者を受け入れた
専門病院としては，ＰＣＩが実施されるまでの間，
ＣＣＵにおいて効果的な不整脈管理がされ，
致死的不整脈が発生すれば，
速やかに除細動などの救急措置が
行われたであろうということができる。
すなわち，本件注意義務が尽くされていれば，
１４時２５分に心室細動が発生したのに
電気的除細動さえもされないという
最悪の事態を避けることができたはずである。

次に，････認定の事実によれば，ＳＫ病院が
平成１５年２月から４月までの間の休日に
他院から急性心筋梗塞の転送を受け入れ，
ＰＣＩを実施した症例（４例）のうち，
緊急ＭＲＩ検査を実施し退室するまで
もっとも長く要したのは３時間１０分であったことが認められ，
これら事実によれば，専門病院において，
他院から転送を受け入れた場合，患者が来院してから，
ＰＣＩの処置を完了するまでの時間は，
特段の事情がなければ，長くても３時間程度である
と推認することができる。

これらから，本件患者が１３時３５分ころに
Ｔ市民病院又はＳＫ病院の処置室に運び込まれていれば，
ＰＣＩの処置を終えるのは，遅くとも
１６時３５分ころであったとみるのが相当であり，
仮にＺ医師が本件注意義務を果たしたならば，
本件患者は，１１時３０分に心筋梗塞発症後，
約５時間後である１６時３５分ころには，
ＰＣＩの治療を完了していたと推認することができる。


前記････認定の医学的知見（※後述）によれば，
再灌流療法は，発症から再疎通までの時間が
短いほど効果が大きく，特に，発症１２時間以内の
ＳＴ波上昇型の心筋梗塞であれば，
再灌流療法のよい適応であるとされるから，
Ｚ医師が本件注意義務を果たしていたならば，
本件患者は有効な再灌流療法を受けることができたといえる。

そして，前記････認定の医学的知見（※後述）を総合すれば，
急性期再灌流療法が積極的に施行されるようになってからは，
病院に到着した急性期心筋梗塞患者の死亡率は
１０パーセント以下であるとみるのが相当である。

このようにしてみると，本件注意義務が果たされていたならば，
本件患者は，併発する心室細動で死亡することはなく，
無事，再灌流療法（ＰＣＩ）を受けることができ，
９０パーセント程度の確率で生存していた
と推認することができるから，
Ｚ医師の本件注意義務の懈怠と本件患者との
死亡との間には因果関係が肯定される。」

----------------------------
※　判断の元となった，認定の医学的所見

　原告から提出された文献。
判決上は証拠番号のみ記載されており
，具体的文献名は不明（平成１４年４月発行。
４５～５７頁，１２２～１３９頁等）

「急性期再灌流療法が積極的に実施されるようになり，
急性心筋梗塞の死亡率は１０パーセントを切るまでに
低下したと報告されるようになった。
しかし，多くの報告では，来院できた患者を
母集団として計算しており，
病院到着以前に死亡した例は含まれていない。

再灌流療法導入以前の院内死亡率は
２０パーセントであったのに対し，導入後は
１０パーセント又は５パーセント前後へと減少しているとされる）。

再灌流療法は，発症後１２時間以内に達成される時に
有効とされ，発症から再疎通までの時間が
短いほど効果が大きいとされ，発症から
治療開始までの時間の短縮が救命率の上昇と
予後の改善に結びつくのである。

急性心筋梗塞治療の基本は虚血心筋の救済であり，
早期診断・早期治療開始がポイントとなる。
薬理学的な血栓溶解療法より，ＰＣＩが
治療成績において勝り，ステント留置術が加わったことにより
治療成績は一段と向上して広く普及している。

心筋梗塞発症直後に発症する一次性心室細動
（最初の１時間に発症する心室細動）
から救命するためには，可及的速やかに
電気的除細動を行うことが重要である。

また，ＣＣＩにおいて急性心筋梗塞の死亡率を
著明に減少させることができあのは，
モニタリングや除細動器によって心室細動を
コントロールすることができるようになったことが大きい。」

----------------------------
　なお，原告側からは，森功医師の意見書が提出されている。


ちなみに、この鑑定書を書いた「森功医師」。
なんか、鑑定医の中では有名らしいですけど。
少なくとも、ここに書いてある事に関しては、嘘はありませんし。
妥当な内容だと思いますよ、ほとんど。

ただし、これを使った、裁判官の論理が
間違っていると思います。
それに関しては、次回かその次で。


ちょっといろいろあって。
最近、忙しくって、ブログの更新ができなかったのですが。
やっと一息ついたので、これからは通常通り更新していきますからね！



心筋梗塞になりたくなかったら、
生活習慣病を予防しなきゃ駄目だよ。

→　「日本一わかりやすい！「糖尿病」

→　日本一わかりやすい！「高血圧」

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