医療崩壊という言葉が、昨年くらいから、
一般のマスコミでも大きく取り上げられ。
その原因として、最も大きいのは医師不足と医療費不足。
それらは、政策で決められたことだから、
医療崩壊というよりは政策による「医療破壊」。
と言った方がふさわしいのではないのか。
って話は、このブログでも良く書いていますけど。

正直言うと、今のままでは根本的な解決策が
取られる事はないような気がします。

本来であれば、医師数を増やす、医療費を増やす。
という事を、政策で決定する。
でも、医学部の定員を大幅に増やしても、
彼らが医者になるまでには後１０年くらいかかる。
医療費も、急には増えない。

だから、それまでの間、
今ある資源、人材をいかに効率よく使うか。
って事が、医療崩壊（医療破壊）から日本を守る
唯一の手段だと思うのですが。
残念ながら、小手先の対症療法ばかりで、
一向に改善される気配がありません。

ただ、
政策が変わらなきゃなにも出来ない。
法律が変わらなきゃ何も出来ない。
マスコミの医療報道はけしからん。
軽症患者が時間外に来たり、
文句ばっか言うのはけしからん。

って愚痴ばっかり言っていても、
何の解決にもならないので。
単にマスコミ批判、政策批判をするのではなく、
その替わりになる方法や、抜本的な解決策など、
建設的な意見を中心に書いていこう。
っていうのが、このブログの基本的なスタンスです。


医師数削減政策、医療費抑制政策は
変更して欲しいのですが、
とりあえず今できる事として、
限りある人材、資材を有効に使うために。
一つ、提案をしていきます。


医療崩壊（医療破壊）の原因の一つに、
「医師の疲弊」という事がよく言われますね。

日本の人口当たりの医師数は先進国中最下位。
そして、外来患者の数は他の先進国の数倍ですから。
当たり前です。

単純に考えると、この解決策は２つ。

　１．医師の数を増やす。
　２，患者の数を減らす。

これしかありません。
医師の数を増やす為には、医学部の定員を増やすか、
外国から医師を連れてくるか。
どっちかしかないのですけど。
今の日本では、どちらも政治的な力が必要ですから。
ここでは、今はスルーするとして。

現実にできる可能性がある、
２の患者を減らす、って事について書いていきます。


患者っていうのは、病気の人の事ですから。
病気、病人自体をなくす事ができれば良いのですが。
現実問題として、それは不可能です。

予防医学っていうのもありますけど。
まあ、予防医学が重要だって事は、私のメールマガジン
「やぶ医師のひとりごと」
でもよく書いている事ですから。
非常に大事な事ではありますけど。
残念ながら、病気をなくす事はできません。
病気になる確率を下げる事はできますから。
もちろん、非常に重要な事だと思いますね。

しかし、医療崩壊（医療破壊）で問題になっているのは、
「病院に来る」患者が多い、って事です。

重症の患者が病院に来るのは、しょうがないですけど。
来る必要のない患者まで、病院に来る。
特に、時間外に軽症で病院に来る患者が多い事が、
医師を疲弊させている大きな要因になっています。

病院っていうのは、他のお店と同じように、
朝９時から夕方の５時まで。
っていう、時間が決まっていますからね、本来は。

ただ、病人や病気は夜や明け方など、
時間外にもなる事もあるので。
そういう「緊急の場合は特別に」、
時間外でも患者を診る、っていうのが「救急外来」です。

だから、
「軽症患者は時間外に病院に来ないで下さい。」
っていう事を、患者の側に啓蒙する事も大事です。
ただ、これだけでは限界があります。


薬局に行って風邪薬を買うよりも、病院に行って
医者に診て貰って、風邪薬を貰った方が安い。
もしくは、値段がほとんど変わらない。
という事であれば、時間外でも病院に行きたい。
って思う人が多いのは当然です。

だったら、これを変えれば良いんですよ。

簡単に言えば、時間外の患者は
値段を高く設定すれば良いんです。


例えば、時間外の患者は、診察や処置料以外に、
時間外加算料として、５０００円とか。

薬局に行って風邪薬やポカリスエットとか、
暖かいお茶とかを買っても、１０００円位。
病院に来ても、同じくらいの値段だったら病院に来ても。
薬局なら１０００円、病院なら６０００円。
だったら、病院に行くのは控えようか、
って思う人は多いと思いますからね。

単純に、時間外に受診した患者の料金を上げれば、
時間外に来る外来患者は確実に減ります。


実際に時間外に来た患者の料金を上げた。
っていう病院は、まだほとんどないのですけど。
未収金対策として、時間外に来た患者から、
五千円とか一万円とかを、先に預かる。
その後、後日病院に来て貰って、精算して、
余った分があれば、その分のお金は返す。
足りない分は貰う。
というシステムにした病院っていうのは、
結構たくさんあります。

何人かの医師に聞いたところ、多くの病院で
時間外に来た患者から一時金を徴収した病院では、
時間外に来る患者は減ったようです。

ただ、同じ５千円でも、都会だったらあんまり高いと
感じないためか、あまり患者は減らないけど、
田舎だったら大幅に患者が減った。
とかっていう事もあるようなので。
一時徴収する金額をいくらに設定するか、
っていう問題はあるようです。


一時金の場合は、料金を先に一時的に預かるだけ、
ですから問題はないのですけど。
「時間外の患者は一律に料金を値上げする。」
っていう事になると、
「重症なのにお金がなくて
病院に来られない人がいたらどうするんだ。」
って話になるんですよ、必ず。

それに対して、埼玉医大では、
時間外に来た患者では、軽症患者からのみ
一律８４００円を追加で頂く。
っていう事にしましたね。

軽症患者からだけだから、
重症患者を切り捨てるって事にはならないので。
案としては良いと思います。

ちなみに、これは、一年近く前に、
私がブログで書いた案と、だいたい同じ内容です。

この案を考えた時は、これは素晴らしい案だ、
って自画自賛（笑）していたんですが。
実は、このシステムにも問題があります。


どういう事かっていうと、
軽症患者だけ値段が高い、って事になると、
「何で俺が軽症なんだ。
俺は重症だから安くしろ。」
って言って、ごねる患者が出るって事です。

これを時間外にやられると、時間外に対応した
医師の医療以外の負担が増えちゃいますからね。
こういう輩に対応しなきゃならなくなって、
医師の負担がますます増えちゃいますので。
単純に、この案だけでは駄目だと思います。

埼玉医大は、まだこのシステムを導入していなくって。
結局、マスコミを通して
「時間外に軽症患者が来たら高いよ」
って事を、患者の側に広める事によって、
アナウンス効果だけで、軽症患者が救急外来に来るのを
抑制する効果があったようですから。
それはそれで、良い使い方だったのかな、
とは思いますけどね。

でも、実際に運用するとなると、欠点が出る可能性があります。
今でも、かなりのクレームが来ているようです。


そこで、その案に更に追加したのが、これです。

「時間外重症患者割引制度」

時間外に来た患者には、まずは全員
５０００円の時間外加算料金をいただきます。
ま、５０００円っていう値段は、あくまで一例ですけどね。

ただし、重症者は割り引くっていう制度です。

軽症患者から割増料金を取るシステムと、
どこが違うんだ、って思う人もいると思いますが。

軽症、重症の判断は、病状とか
現場の医師の判断で決まるのではなく、
単純に、医療費（自己負担の分）だけで決まる。
っていうシステムです。

機械的に医療費だけで決まるので、これをやると、
現場の医師とか事務員の労力も減るし、
これにより現場でクレームをつけられる事も
減ると思われます。


具体的にはこんな感じです。

患者時間外に救急外来を受診したら、
時間外加算料として５０００円を上乗せする。

本当は、単純に医療費の自己負担が１万円以上なら、
５０００円の時間外加算料はなし。
って事にすると楽なんですけどね。

それだと、元々の医療費の自己負担分が９５００円なら、
９５００＋５０００＝１４５００円

１０５００円だと
１０５００＋０＝１０５００円

とか、って逆に安くなる事があるので。
「だったら、あと一種類、余計に薬を処方してくれ。」
とか、って言われると面倒くさいので。

医療費自己負担が１万円以上は、
１万円を超える分の半分だけ、
時間外加算料を割り引くって制度が良いかなと思います。


元々の医療費の自己負担分が２０００円なら、
２０００＋５０００＝７０００円

自己負担１万５千円なら　
１万５千＋５０００−（１５０００―１００００）／２=17500円

２万円なら　　　
２万＋５０００ー（２００００－１００００）／２＝２万円

こんな感じ。
医療費の自己負担額が２万円以上なら、
時間外加算料は実質「無料」になります。

時間外加算料に関しては。
一泊でも入院したら、医療費の自己負担額は
２万円以上になる場合が多いですから。

「時間外患者は、緊急性のある患者のみ」
っていう本来の主旨と大きくは変わらないような気がします。

救急車は更に５０００円としても、
医療費の自己負担額が３万円以上なら、
時間外加算料も救急車の料金もただになる計算です。


「時間外重症患者割引制度」であれば、重症患者に関しては、
時間外加算料（救急車の料金）は無料になりますから。
重症なのに、お金がなくて病院を受診できない。
という事はなくなると思います。


５０００円というのは、あくまでも一例ですので。
未収金対策の５０００円で効果がない地域もあるし、
そこら辺の料金に関しては
地域差があっても良いと思います。


実はこの「時間外重症患者割引制度」
これに関しては、今の日本の医療制度でも、
やる気になればできるんですよ。

「選定療養」っていう制度がありますからね。

「選定療養」っていうのは、どういう事かっていうのを
厚労省のＨＰから見てみると


○厚生労働大臣の定める「評価療養」及び「選定療養」とは

健康保険法の一部を改正する法律
（平成１８年法律第８３号）において、平成１８年１０月１日より、
従前の特定療養費制度が見直しされ、
保険給付の対象とすべきものであるか
否かについて適正な医療の効率的な
提供を図る観点から評価を行うことが必要な
「評価療養」と、特別の病室の提供など
被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成されました。

この「評価療養」及び「選定療養」を受けたときには、
療養全体にかかる費用のうち基礎的部分については
保険給付をし、特別料金部分については
全額自己負担とすることによって
患者の選択の幅を広げようとするものです。


＜選定療養＞
・ 特別の療養環境の提供
・ 予約診療
・ 時間外診療
・ ２００床以上の病院の未紹介患者の初診
・ ２００床以上の病院の再診
・ 制限回数を超える医療行為
・ １８０日を超える入院
・ 前歯部の材料差額
・ 金属床総義歯
・ 小児う蝕の治療後の継続管理

参照：「厚生労働省：先進医療の概要について」


以前、私は勘違いしていたのですが。
選定療養では、紹介状なしの初診料以外にも、
時間外診療、２００床以上の病院の再診料等も、
病院の判断で決める事ができますから。

特に法改正をしなくても、病院が独自に
時間外診療の加算料金を取る事は可能です。

救急車の有料化に関しては、法律や地方自治体、
消防とのからみもあるので。
また、別問題になりますけどね。


本当は、根本的な医療崩壊（医療破壊）の原因である、
医師不足、医療費削減政策を変更する。
でも、それまでに時間がかかるから、それまでの
「つなぎ」として、今ある資源、人材を有効利用する。

っていうのが、日本を医療崩壊（医療破壊）から救う
唯一の方法だとは思いますが。

とりあえず、現場で出来る事して、今の医療制度でも
「選定療養」を使って、「時間外重症患者割引制度」
等を取り入れて、時間外に来る患者の数を減らして、
現場の医師の負担を軽減する病院が
あっても良いのではないでしょうか。

どこか一つの病院だけでもやってくれて、効果があれば
他の病院も続く可能性があると思いますよ。

そしたら、医師の過労や医師の疲弊も
軽くなるかもしれないのになー。

21病院で受け入れ拒否＝70歳男性、10日後に死亡－救急車内で心肺停止・大阪
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?b=20080112-00000064-jij-soci
『２００８．１．１２時事通信』

こういうのも、軽症で救急車呼んだり、する人が多くて、
結局受け入れられる病院が少ないから起こるんですわ。
ま、早く病院に着いても、助からない人は助からないので。
この患者の場合は、なんとも言えませんけどね。


皆さんは、軽症なのに救急車を呼んじゃ駄目ですよ。
救急車を呼ぶ基準は、これを参考にしてみてね！
→　『３分でわかる救急車の上手な使い方』

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