現役医師、循環器内科医(Dr. I)が医療について、詳しくわかりやすく解説するブログ。 引用、転載は自由ですが、その際は必ず引用元を明記して下さいね!
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「くも膜下出血」見落としに抗議
くも膜下出血」を「見逃す」とか、「見落とす
っていう本来の趣旨とは違った事が
某マスメディアで報道されましたが。
それに関して、日本脳神経外科学会が、
本来の趣旨と違うって事で、
正式に抗議されたようですね。

日本脳神経外科学会のサイト
→ 『日本脳神経外科学会』

ここ見ても、どこに書いてるかわかんないけど(汗)



「見落とし」報道に、日本脳神経外科学会が抗議

(社)日本脳神経外科学会は平成20年7月7日(月)
厚生労働省において
「脳卒中における新知見に関する学会発表」と題して、
くも膜下出血の診断の困難についての記者発表を行った。
なお、本学会発表について、
一部新聞報道内容に「初診6.7%見落とす」という、
説明内容とは相違する誤解をまねく
不適切な表現がありました。
強く抗議を表明します。

日本脳神経外科学会は7月9日、
ホームページにこんなお知らせを掲載しました。
事の発端は、前述のように
同学会が行った記者会見です。

同学会の理事で山形大学医学部長の
嘉山孝正先生は、記者会見の趣旨を
次のように述べています。

くも膜下出血患者であっても、
軽い頭痛の場合など、教科書には記載されていない
非典型的な患者の診断は容易ではない。
中には、お化粧をして自分で車を
運転してくる患者もいる。
つまり、記者会見で説明したかったのは、
『見落とし』の率ではなく、医療の限界。

従来、ともすれば医療界は成功例のみを
公表しがちだったが、ネガティブなデータも含め、
『現実のデータ』を情報公開することが
必要だと考えている。
それを通じて、患者や国民に医療の限界を
理解してもらうことが重要だろう」

医学が進歩した現在、患者さんたちは
時に過度な期待を抱きがちです。
その結果、仮に予期しない事態が起こった場合、
その反動はかえって大きく、
過剰に反応してしまう傾向にあるように思います。
それを恐れて、医療者側が萎縮診療に陥ったら、
それこそ本末転倒です。
だからこそ、「現実のデータ」を公表すべき……。
そう嘉山先生はお考えになったのでしょう。
 
くも膜下出血と言えば、先日、長野県の病院で、
「見落とし」があったとされ、医師が書類送検されました。
この件が実名報道され、問題視されたのは
記憶に新しいところです。
患者さんがどんな主訴で受診したのか、
取材していないのでよく分かりませんが、
この時も「見逃し」という形で報道されていました。

なお、7月7日の発表内容は以下の通りです。

「連続した」、くも膜下出血の症例を
調査したところがポイントです。
取捨選択することなく調べたこのデータは、
かなり精度が高いのではないでしょうか。
また、レトロスペクティブに初診時の状況を
調べることが可能だった点も、注目すべきだと思います。


日本脳神経外科学会が記者会見で発表したデータ】

調査対象は、宮城県と山形県の2つの病院
脳神経外科を、頭痛や意識障害を主訴に受診し、
最終的にくも膜下出血と診断された患者
初診時の診断名やその際のCT撮影の有無などを調べた。

その結果、宮城県の病院では、
198例(2007年1月~2008年5月の連続した198例)
のうち、初診時にくも膜下出血と診断できなかったのは
10例(5.1%、うち死亡は2例)。

山形県(山形大学医学部付属病院)では、
293例(1996年6月~2005年12月の連続した293例)
のうち、初診時にくも膜下出血と診断できなかったのは
23例(7.8%、うち死亡は2例)。

2病院の計33例はいずれも、初診時は
一般医家(脳神経外科医以外の医師)が診察した症例で、
CTを施行していなかった。

なお、米国では、くも膜下出血のうち、
初診時で正しく診断されない率は5~12%という報告がある。

参照: So-net M3 7/9号 橋本佳子



患者さんっていうのは、なんか変だ。
とか、よくわかんないけど調子が悪い、とか。
そういう事で病院に来る人も多いです。

くも膜下出血だったら、全員頭痛がするとか。
心筋梗塞だったら、
全員胸が痛いって事はないんですよ。

私はくも膜下出血です」っていうプラカードを、
胸からぶら下げているわけではないんです。

もちろん、典型的な病気の症状がある場合もあるけど。
そうでない場合もたくさんあるんですよ。

だから、100%病気を診断するっていう事は、
そもそも不可能
なんですよ。

今の10倍医療を使って、たくさん検査をすれば、
制度が上がるって事はあるでしょうけど。
それでも、診断精度が100%になる事は
あり得ない
んですよ。

そんな「神の検査」なんて存在しませんから。
CTは万能、のような報道がたまーにされますけど。
全然、そんな事ありませんから。

嘉山孝正先が、この記者会見でも言っているように、

>『見落とし』の率ではなく、医療の限界。

という事を、「生のデーター」で示した。
という事なんです。

くも膜下出血であれば、脳外科医が診れば、
もっと診断制度は上がるでしょうし。
頭のCTを撮れば、更に上がるでしょうけど。
それでも、診断する確率が100%にはなりません

m3の記事にも書いてありますけど。
医療費を年間200兆円使っているアメリカでさえ、

くも膜下出血のうち、
 初診時で正しく診断されない率は5~12%


なんですからね。

この件に関しては、
「新小児科医のつぶやき」
Yosyan先生のとこ、
「学会のお墨付」
の記事でも取り上げられていますけど。

それ以上に、なんちゃって救急医先生のブログ
「日々是よろずER診療」の中の、
「SAH地雷の確率計算(追記)」の記事で、
非常に詳しく解説されていますので。
ちょっと引用させてもらいますね。


SAHくも膜下出血)は
予兆 → 再出血(急変) 
というステップで病状が進行するというパターンが
存在するということです。
この予兆が、非典型であればあるほど、
SAHくも膜下出血)の診断は困難となります。 

さらに、予兆の段階ですので、
頭部CTによる診断も大いに限界があります。 
この予兆を象徴する頭痛として、
雷鳴頭痛とか警告頭痛という名称が
与えられているものがあります。
「突然発症のバットで殴られたような人生最悪の頭痛」
という特徴をもった頭痛がそれに該当するわけです。

この予兆の出かたにも個人差があるでしょうし、
また、自分の症状を、自分の言葉で医師に伝えるときも、
人それぞれでしょう。
そういうわけで、予兆の把握も
一筋縄でいかないということです。



そうなんですよー。
SAHくも膜下出血にも、いろんな症状があるし。
患者さんの伝え方も違うし。
大出血する前の、予兆の段階
ほんのわずかな出血であれば、
頭のCTを撮ったってわかんないんですから。

そいで、ちょっと(かなり?)専門的ですが。
あくまで仮定の話なんですけど、
計算問題が出ます。


本日は、SAHくも膜下出血)の診断に関する
こんな問題を提示してみたいと思います。 
計算問題です。

症例   35歳男性  頭痛

(経過1)
最近、過労気味。深夜の帰宅も多い。
健康診断では、血圧が高めだと
ここ数年言われ続けているが、放置している。 
叔父が42歳で、SAHくも膜下出血)で突然死している
という家族歴もある。 

本日、16時ごろ、会議中に、
突然後頭部が殴られたように痛み、
一瞬嘔気も伴った。 
そのため、一端会議の席をはずれ、
ソファーで横になっていたが、
1時間もすれば軽快した。 

そこで、会議に戻り、仕事を続けた。 
夜の22時に帰宅。 
昼間の出来事を妻に言うと、
「あなた、それってクモ膜下じゃないの? 
今すぐ病院行こう!」と言われ、
妻に連れられ、深夜0時に、
時間外の内科を受診した。 

受診時、血圧160/96 脈78 
体温 36.4 呼吸数18。意識 清明。 
瞳孔径異常なし。瞳孔不動なし。
対光反射異常なし。 

当直医は頭部CTを撮りました。 
しかし、その画像に異常はありませんでした。
そのため、担当医は、
SAHくも膜下出血)はないです。大丈夫です。」
患者とその妻を安心させ、患者を帰宅させました。


(経過2)
それから2日後の朝、患者
いつもの時間に起床してきませんでした。 
妻が見に行くとすでに呼吸も心臓も停止していました。
患者は救命センターに運ばれ、
そこで死亡が確認されました。
そして、AI(死んだ後に撮るCT)
にてSAHくも膜下出血)が確定しました。

医事紛争に発展するような、
SAHくも膜下出血)の臨床経過の一例を示してみました。
怖いでしょ、SAHくも膜下出血)って。

さて、ここからが、問題です。

この患者SAHくも膜下出血)発症の、
頭部CT検査前確率pを 50%≦p≦80% 
と仮定します。 
そして、SAHくも膜下出血)に対するCTの感度を93%、
特異度を100% という前提とします。
(ここでは、この前提は正しいものとしてください) 

読影に誤りはないものとみなして、
考えることにします。 
さらに、SAHくも膜下出血)再出血による
死亡率を60%とします。

以上の設定のもとで、(経過1)の対応をとった患者が、
(経過2)のように、SAHくも膜下出血)で
死亡してしまう確率を計算すると、
何%以上何%以下になるのでしょうか?

つまり、地雷を踏み抜く確率の計算の一例というわけです。



医師向けの計算問題なんで。
一般の人が見たら、ちょっと何言ってるんだか
さっぱりわかんないかもしれませんが(笑)

SAHくも膜下出血っていうのは、
最初にちょろっと出血して(予兆)、
その後にどかーんと大出血する、
再出血」で突然死する方、っていうのが
結構多いんです。

そういう症例で、最初は頭のCTを撮っても
なんともなかったけども、
SAHくも膜下出血の再出血で
亡くなる確率っていうのは何%?
っていう問題です。

あくまでも、確率は仮定の話なんですけどね。


~詳しい計算は省略~

答え 3.9%~13%

っていう事っす。

(経過1)のような対応で
帰宅した患者のうち、きつく見積もって
8人に1人は、SAHくも膜下出血)の再出血で
死亡するということを意味します。
少なく見積もって、
25人に1人ということになります。 

CTで異常を認めなくてもこれくらいの確率で
SAHくも膜下出血)死亡が起こりえるということです。
つまり、病歴が相応に怪しければ、
その時点で、CT検査はSAHくも膜下出血)の
完全除外ツールにはなり得ない
ということを知っておくことは
とても重要だと考えます。



日本脳神経外科学会が発表したのは、
最初に脳外科医ではない医者が診て、
頭のCTを撮っていない場合

5~8%位の確率で、わからない事もある。
っていう話なんですけどね。

最初に診たのが脳外科医で、頭のCT撮っても、
次の日に再出血で突然死する
確率も、
3.9%~13%位はあるんっすからね。
まあ、この話はあくまでも「仮定の計算」ですけどね。
何%かわかんないっすけど、ゼロではないですからね。

そういう事を全然わかっていないのに、
本来の趣旨とは違う意味で、
見逃し」だの「見落とし」だのっていう記事を
書いて欲しくないですねー。

ちなみに問題となっているのは、
読売新聞の記事の事でしょうかねー。
意図してかなんだかわかんないですけど。
医療の限界とか、一番言いたい事を省いています。


くも膜下出血、5~8%見逃す可能性
…風邪や高血圧症と診断

くも膜下出血患者のうち約5~8%が、
最初の受診で風邪や高血圧症などと診断され、
出血を見逃される可能性のあることが、
日本脳神経外科学会の調査でわかり、
7日に記者会見で発表した。

激しい頭痛があれば、コンピューター断層撮影(CT)検査
をするが、軽い頭痛程度の患者まで
全員を検査できない、という。
こうした見逃しの確率が示されるのは珍しい。

同学会は昨年1月から今年5月に宮城県内の
病院に入院したくも膜下出血患者198人について、
確定診断を受けるまでの経緯を調べた。

開業医などの初診では、頭痛や肩こりといった
症状を訴えた10人は風邪や高血圧症などとされ、
CT検査もなかった。

また、1996年から05年に山形県内の病院
入院した患者293人中23人も宮城と同様だった。


「読売新聞、魚拓:2007年7月7日」



毎日新聞の方は、そのまんま書いてくれているので。
良い記事だと思いますよ、今回に関しては。
記事の「タイトル」つけるのは別の人だから。
見落とし」ってなっているんでしょうけどね。
記事の内容自体は良いんじゃないっすかね。


くも膜下出血」初診6.7%見落とす 学会調査 
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080707-00000129-mai-soci

くも膜下出血患者のうち、脳神経外科医以外が初診し
た6.7%が風邪などと診断され、事実上、
病気を見落とされていたことが7日、
日本脳神経外科学会の調査で分かった。

患者が軽い頭痛しか訴えなかったことなどから、
くも膜下出血を発見できるCT
(コンピューター断層撮影)を実施していなかった。

同学会は「軽い頭痛の患者全員に
CTを行うわけにはいかない。
現代医療の限界とも言える」
としている。

同学会学術委員会の嘉山孝正・山形大教授らが、
宮城県と山形県の2病院で、脳神経外科の
カルテ全491例を調査した。
宮城県は07年1月~08年5月が対象。

198例中37例が脳神経外科医以外で初診を受け、
うち10例(5.1%)が風邪、高血圧、
片頭痛などと診断されてCTを受けず見落とされた。
10例すべてが再発し2例が死亡した。
山形県は96~05年が対象。

専門医以外の初診は293例中48例で、
23例(7.8%)が見落とされ、
すべてが再発し2例が死亡した。
見落とし計33例のうち17例は、
くも膜下出血の常識に反して発症時に
軽い頭痛しか起きておらず、委員会は
「専門医以外では他の頭痛と区別できない」と指摘。
他の16例も「診断が難しい例がある」とした。
山形県では脳神経外科医でも
見落とした軽度頭痛の患者が1例あった。

米国では5~12%の見落とし率という報告がある。
嘉山教授は
くも膜下出血の診断は難しく、
完ぺきな診断はできない。
現代の医療でも見落としは
不可避という現実を周知し、
脳ドックの普及など社会全体で対策を
考えるべきだと思う」と話している。
【奥野敦史】


「毎日新聞:2007年7月7日」


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この記事へのコメント
言葉の綾ではすまない……
Dr,I様>
 今回のケース、問題ですね。
 野球で10割バッターが存在しないのと同じように、くも膜下出血を100%診断する方法など存在しないのに、それをあたかも医師の責任であるかのように報道するのは間違いだと思います。
 マスコミは、「言葉を使う」のが商売なのですから、「日本語は正しく」使って欲しいものです。
Lich[URL] 2008/07/12(土) 08:28 [EDIT]
>Lichさん
100%というのは、あり得ないんだけど。
それを求めるっていう姿勢とか、報道の仕方に問題があると思います。
Dr.I[URL] 2008/07/13(日) 00:50 [EDIT]
毎日に軍配
 確かにこの記事を比べると、毎日新聞の方が発表通りに書いていて、「医療の限界を訴える」という脳外科学会の目的に沿った記事になっていますね。

 どんな検査をしても、100%の診断は不可能ということを、もっと一般に知らせるべきだと思いますよね。
 昔名医の誉れ高かった沖中先生が退官の際、「誤診が3割(?)あった」と告白して、一般の人は「そんなに高いのか」と驚き、医師は「そんなに低いのか、さすが名医」と驚いたという逸話を思い出します。
山口(産婦人科)[URL] 2008/07/13(日) 08:22 [EDIT]
見落としは・・・ない方がいいけど・・・汗
 どんな業界だってあること。100%を求めることはコストに見合わない。人間には限界ありだし、機械だって無理ですにゃー。

 そうそう。沖中先生の誤診率は14%とか。

http://www.toranomon.gr.jp/site/view/contview.jsp?cateid=23&id=136&page=1

 昭和38年3月4日。教授になってから824回目の、そして最後の講義の日である。取り上げたテーマは「内科臨床と剖検による批判」という非常に地味なものであった。ところがこの中で「私の教授在任中の誤診率は14.2%である」と発表したことが社会全般にも一般の医師の方々にも大きな波紋となって広がった。ある雑誌の表現によると「われわれ患者はその率の高いのに驚いたが、一般の医師はその低いのに感嘆した」のである。
skyteam [URL] 2008/07/13(日) 20:32 [EDIT]
>山口(産婦人科)先生
今回の記事は、毎日新聞の方が良いですよね。
珍しくw

Dr.I[URL] 2008/07/13(日) 23:25 [EDIT]
>skyteam先生
誤診率は14%はすごいですねー。
でも、0%じゃないと、納得しない人もいるんですよね。
そんなの、打率10割求めるのと同じなんですけどねー。

Dr.I[URL] 2008/07/13(日) 23:26 [EDIT]
URLは同じ
脳外科学会の「(2008_07_14b) 脳卒中における新知見に関する発表について 」と言うところにお知らせがあります。
クリックしてもURLは同じなのでリンクを貼ることは出来ませんが。

抗議と言うほど強い口調ではありませんね。
ゼロリスク症候群に対する穏やかな反論にはなるのでしょうが。
bamboo[URL] 2008/07/15(火) 09:41 [EDIT]
ダガシです。素朴な疑問をもっているのですが、お教えいただけませんか?
 お医者の報酬は、その責任に比べて、高いのじゃなかろうか? ということです。

 私、お医者も人間であり、間違えることもあると思っています。
 ましてや、その場その場でその時の平均的なことをやって、その結果が悪かったらとても非難されるのは、道理に反すると思っています。
 難しい病気を見落とすことだって、人間なんだからたまにはあるだろう、と思うのです。
 それは別にお医者の味方してるわけじゃなくて、単に、それが道理だと思っているだけのことです(私が理屈屋だから、そう思うのでしょう)。

 人間、重い病気や怪我を放っておいたとしたら、悪くなるだけなのだから、だから誰かが、一か八かででも、何か治療をしなけりゃならないのだから。
 それで悪くなったとしても、それは一か八かだったんだから、誰の責任でもないだろう、という理屈です(この考え方は間違っているのでしょうか? 誰もこの事を言わないし書かないから、俺の考え方は間違っているのだろうかと、ときどき不安になるのです)。

 だから私は、(難しい)病気を治すことに、お医者にそれほど、責任はないのだと、思っているのです。

 そうであればですよ?
 責任がそれほどない、お医者の報酬は高すぎるのじゃないだろうか、と思っているのですが、Iさんはどう思われますか?

 それとも世の中の人々は、医師に、ものすごい結果責任を負わせているのだから、それに答えている俺たちは、報酬も高くあるべきだというのなら、報酬が高い理屈に合うのだけれど。…でもそれなら、過酷な勤務も、逮捕も、ある程度は受け入れるべきじゃなかろうか、と思うのですが…。
 でも自分たちはラクな勤め方にしたい、逮捕もされたくない、でもいっぱいお金は欲しい、というんじゃ、それはワガママであり、理屈に合わないと、思うのです。

 ちなみに私はお医者さんは、もっと体も心も負担を減らした勤め方であるべきだと思うし、病気を治せなかったとしても逮捕されるのは道理に合わないと思っているにんげんです。
 が、…だからこそ、お医者さんの報酬は高いなあ、と素朴に思うのですが、いかがでしょうか?
 医者になるための金も時間も精神的なもの含めたコストが高いのだから当たり前だろう、というのは報酬が高くなることと別問題だと思います。その理由は長くなるから書きませんが。
 もちろん喧嘩売ってるわけじゃなくて、真面目な素朴な疑問で、なのです。
 宜しくお願い致します、ダガシ。
※Iさん、すみません、さっき送ったコメント、私の名前を間違えて送ってしまいました。改めて送信させていただきます。お手数ですが、さっきのコメント削除していただけませんか、お手間かけます、すみません。宜しくお願いします。
ダガシ[URL] 2008/07/15(火) 20:02 [EDIT]
>bamboo先生
なんか、最初は抗議だったけど。
柔らかい口調に、変更されたようですよ、どうやら。
Dr.I[URL] 2008/07/15(火) 20:43 [EDIT]
>ダガシさん
>それで悪くなったとしても、それは一か八かだったんだから、誰の責任でもないだろう、という理屈です

みんながそう思ってくれるのであれば、良いのですけどね。
そうは思わない人もいるから、医療訴訟っていうのがあるんですよ。
医療訴訟の件数自体は、ここ数年横ばいで増えているわけではないんですけど。
単に、訴訟になる前に示談して和解金を払うケースが増えているだけですからね。

責任はない、とは言ってもやっぱり人の命を扱う訳ですから。
訴訟とかは関係なく、責任っていうのは思いと、個人的には思います。

ホントに難しいというか、重症の患者であれば、誰がやっても助からないし。
軽症であれば、誰がやっても助かるんですけど。
その中間位、腕のある医者とか、たくさんの人員や設備があれば助かるけど、そうでないと亡くなるっていうケースもありますからね。


それと、報酬に関してですが。
医者の給料は、おっしゃる通り、高い方です。
ただし、医学という専門的な知識や技術を必要としますし。
夜中でも休み中でも、どんな時間でも呼び出される事もあるし。
医療訴訟で、訴えられる事もあるし。
他の人の血を浴びて、感染する可能性なんかも、一般の人達に比べると高いです。
また、仕事時間も非常に長いです。
おおざっぱに言うと、人の2倍働いて、2倍の月給という感じだと思います。

月給自体は、かなり高いのですけど。
ほとんどボーナスは出ないし。
退職金もほとんど出ない場合が多いので。
いわゆる、生涯獲得賃金という事で考えれば、大手サラリーマンと同じくらい、と言われています。

また、良くも悪くも、日本というのは学歴社会です。

偏差値とか、そういうの私、大嫌いで。
医学部に入っても、全然駄目な人間もたくさんいるんだけどね。
個人的には、偏差値が良いから社会に出てからも仕事ができるとか、良い人間だとは、全く思わないけど。
いわゆる、世間的に偏差値の高い、良い大学に入れば、大きな会社に入って、給料も高い事が多いです。

医者というのは、全員大学の医学部を出ているので。
大学に入る時点の偏差値というのは、そこそこ高いです。
その人達が、医学部ではない他の大学に行って、他の職業に就いたとしても、だいたい給料は同じくらいだと思いますよ。
世間で医者は高給だ、と言われているのは、必ずしも正しくありません。

もちろん、自分で経営したりすれば、偏差値は全く関係ありませんけどね。

Dr.I[URL] 2008/07/15(火) 20:57 [EDIT]

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