現役医師、循環器内科医(Dr. I)が医療について、詳しくわかりやすく解説するブログ。 引用、転載は自由ですが、その際は必ず引用元を明記して下さいね!
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医療崩壊 、医師不足を切り口に
あけましておもでとうございまーす。
今年もよろしくおねがいします!

2009年最初のブログで、
いきなり重い話題なのですが。
医療崩壊の原因と課題について、
結構良いこと書いてあった
記事があったので、
ここで紹介しますね。


医療崩壊の原因で大きいのは、
医師不足医療費不足だ。
っていう事は、すーっとこのブログで
私が主張していることです。

ブログ始めて、約3年になりますけど。
2年位前か、それ以上前から、
ずっとその話をしているつもりです。

もちろん、それ以外にも、
医療者側の問題とか、
マスコミの問題、医療訴訟の問題。
それと、マスコミの医療報道や、
マスコミでも良く話題になっている、
新医師臨床研修制度

それと、最近やっと少しずつ
話題になっている、
コンビニ救急
モンスターペイシェント等の、
患者側の問題とか。

そういう、いろんな問題が合わさって、
医療崩壊」が起こって、
現在も進んでいます。


んで、政治の世界では有名な、
「松下政経塾」っていうのに、
医療研究会」
っていうのがあったんです。
そこに書いてあった記事です。

まあ、日経BPに
書いてあったんですけどね。



医療崩壊医師不足を切り口に~
2009年1月1日

松下政経塾 医療研究会
(熊谷 大、北川 晋一、
高橋 宏和、津曲 俊明)

 
昨今声高に叫ばれるようになった
医療崩壊」を
医師不足という観点から照射し、
崩壊の原因と課題、
そして解決策を3回に分けて探る。


 ○問題はどこにあるのか
  ~医師不足の議論~

医師は不足しているのか、
それとも足りているのか。
今まで様々な議論がなされてきた。

各県一医大
(各県に必ず医科大学を1つ創設する)
構想や私立新設医学部の急増により、
一時は医学部入学定員が
大幅に増やされたが、
その後、医師過剰が危惧されたため
1984年以降、医学部の定員が
最大時に比べて
7パーセント減らされた。

昨今、以下に示す
新臨床研修医制度の影響などで
医療の場においては、医師の不足が
大きく叫ばれるようになってきている。

医師不足の議論は、絶対数の不足、
医療機関での必要医師数の不足、
都市・地方の地域偏在による不足、
診療科毎の医師数の
不均衡などに分類できる。

これらの議論に
大きく関わってくるのが、
医師の教育体制である。

医師の養成から就職にまで
強い影響力を持つ
この教育体制は、
医局講座制と呼ばれている。
医局講座制とは何なのか?
まず、そこから見ていこう。


 ○医局講座制とは?

医師不足を考える際に、
避けて通れないのが
医局講座制である。

従来、医師は大学で6年間の教育を
受けた後に、自分の専門領域を選択し、
医局」と呼ばれる組織に入る。

医局とは、大学教授を頂点として、
准教授、講師、助手などの序列を
持った組織であり、大学院で
博士号を取得する際にも、また、
病院に就職する際にも、
大きな影響力を持つ。

すなわち、医師は、医学部での教育を
受けるときから、その後、
専門性を高めるために
研究するときにも。
またさらに、
就職先を考える際にも、
医局の影響力下で
決めなければならない。

いわば、医師は自分の医師人生を
医局に委ねるような形となる。


このように、医局医師の人事権を
掌握しているため、「医局の病院支配」
と呼ばれる状態が今まで
大学側の医局
関連病院の間で続いていた。

昔から、病院は経営の中心を担う
医師の獲得に苦労してきた。

そのため、安定的に
医師の供給を得るために、
医局に対して、いわば
「永代賃貸契約」を結んできた。

大学の医局側は、
必ず医師を供給するかわりに
契約金ともいうべき「上納金」を
集めていた時期もあった。

医局講座制の利点としては、
次の3点が挙げられる。

1. 研究の中心として機能し、
 知識の集積ができる

2. 経験豊富な医師から若手へ
 連綿とした技術の継承と蓄積ができる

3. 関連病院への 
 医師の安定供給ができる

他方、欠点としては、
次の3点が主なものとして挙げられる。

1. 研究重視、臨床軽視の
 風潮になりやすい

2. ヒト・モノ・カネの流れが不明瞭である

3. 医師から、就職先選択・
 居住地域選定・自由を奪う




 ○医師不足の原因は?

それでは、改めて医師不足の原因は
何にあるのかを考えてみよう。
大きく分けると以下の3点が考えられる。

 (1)従来より絶対的な
   医師数が少なかった。

わが国の人口1000人当たりの
臨床医数は、OECD加盟国の
平均3.0人(2005年)
より低い2.0人(2005年)しかおらず、
医師の絶対数は不足していると言える。

このような、ベースラインとしての
医師数不足に対して、以前から、
大学卒業直後の若手医師の劣悪な
研修環境や労働環境で
吸収してきた歴史があった。

1946年(昭和21年)に創設された
実地修練制度
(いわゆるインターン制度)では、
大学医学部卒業後、
医師国家試験受験資格を
得るための義務として、
「卒業後1年以上の診療及び
公衆に関する実地修練」
を行うこととされた。

これは、大学医学部を卒業後1年の間、
医師としての身分のないまま
診療行為に参加し、
無給で何の保障もなく、
違法と知りながら
医療行為を行わねばならない
ことであった。

それが「インターン闘争」などの
社会問題となり、
1968年(昭和43年)に、
実地修練制度が廃止され、
臨床研修制度が創設された。

これは、大学医学部卒業直後に
医師国家試験を受験し、
医師免許取得後も
2年以上の臨床研修を行うように
努めるものとする
(努力規定)ものであり、
これにより、大学卒業後すぐに
医師国家試験を受けて医師免許を
得ることが可能になった。

こうして研修医は医師としての
身分の保障はなされたが、依然として
労働面や給与面での処遇には
問題が多かった。

すなわち、もともと正規スタッフとしての
医師数の絶対的な不足を、大学の
医学部教授を頂点とした医局が、
過酷で無休・薄給の労働環境を
研修医中心とした若手医師に強いて、
今まで対応してきたのだといえる。

前述の通り、医局は、
今まで医学教育のみならず、
医学研究、医師のキャリアのすべてに
強大な影響力をもたらしていた。



 (2)新医師臨床研修制度
   きっかけとする医局制度の崩壊
 
2004年(平成16年)
4月1日にスタートした
新医師臨床研修制度は、
プライマリ・ケア(初期診療)を
中心とした幅広い
診療能力の習得を目的として、
2年間の臨床研修を
義務化するとともに、
今まで薄給であった
研修医に適正な給与の支給と
研修中のアルバイトの禁止
などを定めた。

この制度では、若手医師が研修先を
自由に選べるようになったため、
従来の医局の影響力が低下した。

この教育制度の変化は
従来の医局制度を
破壊するインパクトとなり、
様々な影響を及ぼしつつある。

マッチング制度の導入によって、
研修先を自由に
選べるようになった結果、
研修医は都市部へ集中し、
地方の医師数は
(病院数および患者数に対して)
決定的に不足する事態を生んでいる。

さらに、今までは
研修医の収入源として、
行われていた研修医の当直や
外来診療行為の
アルバイトが禁じられたことで、
夜間および休日の当直業務を行う
医師の確保が非常に困難となっている。

都市部に研修医が集中したことにより、
今までのように、
研修医を多く抱えることの
できなくなった
大学病院(主に地方)が
人手確保のため関連病院へ
派遣した医師
引き揚げ始めており、
人口過疎地では
医療そのものが成り立たなくなる
などの問題も出始めている。

また、新医師臨床研修制度により、
新任医師は志望科にかかわらず
多くの科を
ローテーションするようになった。

しかし、志望科にかかわらず、
半強制的に各科を研修するため、
教える側と教わる側の
意識・意欲のギャップが
生ずることもある。

加えて、新制度に対応した研修方法が
施設によっては確立されていないため、
本来の目的である幅広い
診療能力の習得とはかけ離れた
研修が行われているのが現状である。

また、専攻科を選択する前に
医療現場の現実を
目の当たりにするため、
過重な労働を
強いられる専門科や
訴訟リスクの高い専門科を
医師は選択しなくなってきた。


 (3)医療訴訟の増加

近年では、医療行為上の過失につき
刑事責任を問う
刑事訴訟が注目されている。

帝王切開手術を受けた
産婦が死亡したことについて、
手術を執刀した産婦人科の医師1人が
業務上過失致死と
医師法違反の容疑で
逮捕された福島県大野病院産科での
医療事故
(2006年2月18日逮捕)などが
その最たる例だ。

統計的には医療行為上の過失が
刑事事件として立件されるケースは
近年大幅に増加しており、
大きな議論を巻き起こしている。

医療訴訟の事件数は、
全国の新受件数で見ると、
1996年度(平成8年度)には
575件(全民事事件数:14万2959件)
であったのが、平成16年度には
1110件(13万9017件)
に増加した。

しかし、2005年度(平成17年度)には
前年度比で1割程度減少し999件、
2006年度(平成18年度)も912件と
2年連続で減少傾向である
(厚生労働省審議会資料による)。

医療訴訟の平均審理期間
(第一審裁判所で、
訴えが提起されてから、
判決や和解などで事件が
終了するまでの期間)は、
全国データで1996年度には
37.0か月(3年1カ月)であったのが、
2005年度には26.9か月(約2年3カ月)
となっており、
事件数の増加にもかかわらず、
審理期間は
短縮されていることが分かる。

ただ、一般の民事訴訟の
平均審理期間が
2005年度8.4カ月であることと比べると
長い時間を要する訴訟である。

医師にとって訴訟される
ということは、精神的にも肉体的にも
非常にダメージをもたらす。

医師人生を左右するような訴訟を
回避するために、
訴訟リスクの低い専門科を
若手の医師が選択することは、
人情として理解できる。


 ○医師不足の悪循環

もともと絶対的な
マンパワー不足であった
医師の現場は、
医局制度の求心力の低下とともに、
問題が表面化してきた。

そして、現場では少ない医師数を
補うために、現場の医師が、
当直回数を増やしたり、
出勤日数を増やしたりして、
自身の労働環境を
更に悪化させて対応しているが、
これは抜本的対策とはいえず、
精神論的に対応し、
力尽きた医師のフォローに
残りの医師が対応する
悪循環が続いている。

(つづく)

※この記事は、松下政経塾の
医療研究会が執筆した論文を元に、
編集部が構成しなおしたものです。



『nikkei BPnet: 2009年1月1日、1』
『nikkei BPnet: 2009年1月1日、2』
『nikkei BPnet: 2009年1月1日、3』
『nikkei BPnet: 2009年1月1日、4』
『nikkei BPnet: 2009年1月1日、5』



医療崩壊の主因として、
医師不足」がある。
というのは、基本的には
私の考えと一緒です。

この記事にも書いてある通り、

医師不足の議論は、絶対数の不足、
 医療機関での必要医師数の不足、
 都市・地方の地域偏在による不足、
 診療科毎の医師数の不均衡
 などに分類できる。


というのもあるんですけど。
これに加えて、
患者の数に対する医師の不足
という「相対的な医師不足
というのもあると思います。

日本では、1人の患者が一年間で
病院(診療所)に受診する回数
って、
2000年のデーターで、14.4回

これって、他の先進国の、
3-5倍位
なんですよ。

ベッドの数も、人口当たりだと、
2-4倍
くらいですから。

単純に言うと、日本の医者って、
外来の患者も入院の患者も、
他の先進国の2-5倍位、
診察している。

っていう計算になります。

(参照 OECD「Health Data 2003」)

『医療制度の国際比較(5) 医療資源 』



それに加えて、日本では事務職員や
医療秘書、医療助手、看護師、薬剤師、
技師等でも出来る仕事を、
医師にやらす病院も非常に多いので。

医師の仕事が、非常に多いです。

絶対的な医師不足に加えて、
そういう、相対的な医師不足
医師の業務が非常に多い
という事にも言及していただければ、
より良かったかな、とは思いますが。

おおかた、私の主張と
一緒だと思います。


医局制度に関しては、
まあそんなもんかな、と思うので。
特に付け加える事はないんですけど。

新医師臨床研修制度に関しては、
もう少し補足したいですね。


2004年(平成16年)4月1日に
スタートした
新医師臨床研修制度のせいで、
日本の医療崩壊は加速しました。

たしかに、それはそうなんで。
最近になって、新医師臨床研修制度
2年から1年にする
、とか。
小手先の改善策
取ろうとしていますけど。
たぶん、これでは
ほとんど意味ないですね。

この記事にも書いてある通り、
2004年の新医師臨床研修制度の後、
研修医は都市部や
症例数の多い病院に
たくさん行きました。
その結果、地方で研修をする医師
少なくなったんですけど。

これって、研修期間2年を1年にしたら、
解消される事なんですか?


違うでしょ、それ。

なんで、こういう事になったか、
っていうと。
一番大きな原因は、
定員の問題だと思いますよ。

厚生労働省のHPを見ると、
H16年(2004年)-H20年(2008年)
まで、研修医の数は
7300-7700人台
です。

国家試験を受ける人数は、
これよりもう少し多い
8000人ちょっと
なのですが。
合格率は90%前後だし。
受かっても、ストレートで
研修を受けないとか。
医師以外の職業になる、
っていう人も中にはいますので。
実際に研修を受ける研修医の人数は、
7300-7700人台

なっているようですね。

参照:『「厚生労働省HP」:臨床研修医の在籍状況(平成20年度)』


一方、研修医を受け入れる
病院の定員
は。

医道審議会医師分科会医師臨床研修部会の資料によると。


自治体病院における新臨床研修制度
平成19年2月22日

H17年4月 
定員  マッチ数 空席数 マッチ率
11,122   8,000  3,122  71.9%

H18年4月
11,228   8,100  3,128  72.1%

H19年4月
11,306   8,094  3,212  71.6%


『医道審議会医師分科会医師臨床研修部会:H19.2.22』


国家試験を受ける人数が
8000人位
で、
定員が11000人なんだから。
実際の研修医の数よりも、
3割くらい多いんですよ。
定員の方が。


と、いう事は、研修医が行かない病院。
少ない病院っていうのが出てくるのは
むしろ当たり前の事ですね。

研修医に職業選択の自由を与えた、
というか、研修する
病院の自由を与えた

という事なので、いわゆる
「勝ち組病院」と
「負け組み病院」が出る。
というのは当然なんですけど。

これが問題だ、っていうのであれば、
単純に「定員を減らせば良い」んですよ。

地域によって、北海道は300人とか。
沖縄なら、100人とか。
都道府県単位、もしくはブロック単位で
おおざっぱに定員を決めて。
全国の定員を、
国家試験を受ける人数の
8000人位にすれば良い
んですよ。

そうなると、優秀な学生が
人気のある病院で
研修を受ける事ができて。
そうでない人間は、
あまり人気のない病院で
研修をする、って事になりますから。
学生時代に、もっと頑張って勉強する。

という事になると思いますけどねー。


残念ながら、今の研修制度の中で
研修医が欲しい、
って言っている病院で、
研修医の指導が十分ではない病院。

っていうのが、結構あるんですよ。

地方自治体病院とか、
そういうとこで多いかな。
研修医を指導できる
体制がないんだから、
本来であれば、
研修医を受け入れちゃ
駄目なんですよ。


でも、医師不足だから、
戦力として研修医が欲しいとか。
面子の為に、研修医に
働いてもらいたい、とか。
そんな理由で、研修医を募集している
病院もたくさんあります。

そういう、「なんちゃって研修病院
は淘汰して、
最初から定員の中には入れないで。

大病院や地方の中堅病院で、
きちんと研修医の
指導ができる体制の病院。
これだけに絞って、
定員を地方毎に決めて、
だいたい8000人位にする。


これは、すぐにでも行うべき事だと
思いますけどねー、私は。

それと、研修医の指導には
当然ながら労力とコストが
かかりますから。
研修病院は、
きちんとした病院に絞って、
それらの病院には
それなりの報酬を出す。

という事も必要だと思います。

新医師臨床研修制度
問題になっているのは、
実は「指導医」が足りない
って事も大きいんですよ。

医師歴、10-20年とか。
知識も経験もあって、まだ体力もあって、
現場でばりばり働いている人間。
そういう医師の負担ばっかり増えて、
全く報酬もない。

そして、大学病院に人が足りなくなって、
そういう一線で働いている人間が、
大学に戻されて。
そいで、地方の病院から、
中堅の医師が不足する。
という悪循環がありますから。

そこを抑える、
っていう政策を立てないと。

小手先の、研修期間を1年にする、
とかじゃ、全く意味ないと思いますよ。



こういう本も参考にしてね!

誰が日本の医療を殺すのか―「医療崩壊」の知られざる真実



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この記事へのコメント
あけましておめでとうございます
Dr.I様>
 あけましておめでとうございます。今年も良い記事を書いてくださいませ^^
 今の医療崩壊は「無理難題に医療側が耐え切れなくなった」というのが根本原因ですから、まずはそこから改善しないと、ですね。そこのあたり、もっとマスコミも適正に報道しえて欲しいものですが……
Lich[URL] 2009/01/05(月) 00:17 [EDIT]
Wikipediaからの切り貼りですね。分かります。
僻地医療の自爆燃料を語る125
http://society6.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1229612211/

875 名前:卵の名無しさん[] 投稿日:2009/01/03(土) 06:35:47 ID:nfGQhS+R0
>>872だが、やばいことを発見してしまった。
>>778の日経BPの記事でどこかで見たことある文章が並んでいると思ったんでちょい調べてみたんだ。以下、見比べてほしい。

>>778 http://www.nikkeibp.co.jp/article/column/20081226/122030/ の5ページ目、第二段落と第三段落
医療訴訟の事件数は、全国の新受件数で見ると、1996年度(平成8年度)には575件(全民事事件数:14万2959件)であったのが、
平成16年度には1110件(13万9017件)に増加した。しかし、2005年度(平成17年度)には前年度比で1割程度減少し999件、
2006年度(平成18年度)も912件と2年連続で減少傾向である(厚生労働省審議会資料による)。
 医療訴訟の平均審理期間(第一審裁判所で、訴えが提起されてから、判決や和解などで事件が終了するまでの期間)は、
全国データで1996年度には37.0か月(3年1カ月)であったのが、2005年度には26.9か月(約2年3カ月)となっており、
事件数の増加にもかかわらず、審理期間は短縮されていることが分かる。
ただ、一般の民事訴訟の平均審理期間が2005年度8.4カ月であることと比べると長い時間を要する訴訟である。

Wikipedia 「医療訴訟」の「医療訴訟に関する統計(事件数・審理期間)など」
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%8C%BB%E7%99%82%E8%A8%B4%E8%A8%9F
医療訴訟の事件数は、全国の新受件数(裁判所に新たに訴えが提起された事件数)でみると、平成8年度には575件であったのが、
平成16年度には1110件に増加した。([3])しかし、平成17年度には前年度比で1割程度減少し999件、平成18年度も912件と2年連続で減少した。
医療訴訟の平均審理期間(第一審裁判所で、訴えが提起されてから、判決や和解などで事件が終了するまでの期間)は、
全国データで平成8年度には37.0か月(3年1か月)であったのが、平成17年度には26.9か月(約2年3か月)となっており、
事件数の増加にもかかわらず、審理期間は短縮されていることが分かる。
ただ、一般の民事訴訟の平均審理期間が平成17年度8.4か月であることと比べると長い時間を要する訴訟である。


876 名前:卵の名無しさん[] 投稿日:2009/01/03(土) 06:36:25 ID:nfGQhS+R0
次に、記事の日付だ。>>778は2009年1月1日に書かれている。1ページ目の最初を見ろ。
Wikipediaの編集履歴は、一番新しくて2008年10月6日だ。上3つだけ貼っておく。
(最新版) (前の版) 2008年10月6日 (月) 11:28 Zunda (会話 | 投稿記録) (31,272 バイト) (取り消し)
(最新版) (前の版) 2008年8月21日 (木) 16:22 経済準学士 (会話 | 投稿記録) (31,938 バイト) (→関連項目) (取り消し)
(最新版) (前の版) 2008年8月21日 (木) 16:21 経済準学士 (会話 | 投稿記録) M (31,971 バイト) (→医療訴訟<刑事>) (取り消し)


つまりこうだ。日経BPはWikipediaを切り貼りして、記事を書いた可能性があると。
しかもちらりと見ただけの俺が気づくってことは、ほかの部分も盗んでいてもおかしくないと。
当然だがWikipediaをソースとして記事を書くわけにはいかない。
>>778の記事の5ページ目一番下の文章(下記)がむなしいなw

※この記事は、松下政経塾の医療研究会が執筆した論文を元に、編集部が構成しなおしたものです。
都筑てんが[URL] 2009/01/05(月) 00:20 [EDIT]
同感です。
「小手先の、研修期間を1年にする、とかじゃ、全く意味ないと思いますよ」同感です。

「大病院や地方の中堅病院で、きちんと研修医の指導ができる体制の病院。これだけに絞って、定員を地方毎に決めて、だいたい8000人位にする」これも概ね同感です。

加えて、女性医師が継続して働きやすい環境を構築することがとても大事ではないかと思っています。
金沢大学 血液内科 呼吸器内科[URL] 2009/01/05(月) 19:04 [EDIT]
>Lichさん
医師の過労、というのが一番の原因かな。
医師不足にしても、医療費不足にしても。
最終的にはそこに行くんですよ。
そういう話をどんどんしていかないと駄目なんですけどねー。

Dr. I[URL] 2009/01/05(月) 21:19 [EDIT]
>都筑てんがさん
私は、この分野に関しては、あまりWikipediaを見ないんですが。
なんとなく、見たことあるような気がしますw。
多分、このWikipediaの記事も、どっかから貼ったもんなんだと思いますけど。
その元がどこか、思い出せませんわ。

どっちが先なんでしょうかね。
Dr. I[URL] 2009/01/05(月) 21:20 [EDIT]
>金沢大学 血液内科 呼吸器内科先生
今の新臨床医師研修制度があまりよくない、っていう事はわかっているみたいなんですけど。
どこが悪いかわかってないんですよね、残念ながら。

女性医師に関しても、同感です。
Dr. I[URL] 2009/01/05(月) 21:22 [EDIT]

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