現役医師、循環器内科医(Dr. I)が医療について、詳しくわかりやすく解説するブログ。 引用、転載は自由ですが、その際は必ず引用元を明記して下さいね!
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時間外加算金で時間外患者2割減少
医師の数が少なくて、患者の数が多い。
いわゆる「医師不足」によって、
医師が疲弊する。
医療が不足しているから、事務員等の
医療従事者も少なくて、その分の仕事を
医者が行っているから、医師が疲弊する。

その結果、日本では医療崩壊が起こっています。

民主党のマニュフェストに、
医師数を1.5倍にする」
というのがあるんですが。

これ自体は、医師不足を解消するためには
間違っていないと思うので。
別に反対はしません。

ただ、医学部の定員を急に増やしても、
医学部の教員の数も足りないし。
医師の質も落ちるでしょうから。
いっぺんに、たくさん増やす事はできませんし。

それに、最低限の医者になるのに、
医学部から数えたら最低でも10年
一人前になるまでなら15年はかかりますから。
すぐには効果がありません。

医師不足っていうのは、
患者の数のわりに、医師の数が少ないという
相対的な医師不足」という面もあるので。

患者の数を減らせばよい」
というのが数年前から行っている私の主張です。

特に、時間外に来る軽症患者が多いと、
医師は睡眠不足になり、
精神的にもかなり疲弊しますから。

「時間外に来た軽症患者からは、
普通よりもたくさんお金をとりましょう」

というのは、国も認めている制度です。

こういうのを、「選定療養って言います。

約一年半前に、
『時間外重症患者割引制度』

っていう記事を書いた時は、
こういうのを導入している病院は
かなり少なかったのですが。

今では日本全国で100-200位あるようです。

んで、いくつかの病院では、
時間外の軽症患者の料金を上げたら
時間外加算金を追加したら)
患者が減りました
、っていう報告は
新聞記事なんかでも出ているのですが。

12の病院を集めて統計をとったら、
時間外の患者
軽症患者)の数が2割以上減りました。
でも、重症患者(入院患者)の数は、
変わりませんでしたよ。


っていう論文が出たので、
ここで紹介させていただきますね。

著者は、このブログでも何回か紹介した、
小児科医の江原朗先生です。
いつもお世話になっております。

今回もMRICからです。



     
▽ 選定療養導入による
時間外受診への影響について ▽
-200床以上の国公立病院における検討-

 小児科医  江原朗
        

2009年9月29日 MRIC by
医療ガバナンス学会 発行
               
  http://medg.jp



●要旨

軽症患者のいわゆる「コンビニ受診」を
抑制するために,選定療養(時間外診療)
による保険外負担を徴収する
医療機関が現れてきた.

しかし,軽症患者の受診抑制に限らず,
緊急を要する重症患者の受診が
抑制されてしまう危険性も否定できない.

そこで,200床以上の国公立病院について,
保険外負担の徴収前後における
時間外受診数の変化について検討を行った.

保険外負担徴収後の各月期の
受診数(中央値)は,徴収前の80%(外来),
98%(入院)であった.

統計学的には,外来の受診が有意に減少したが,
入院では有意な減少は認められなかった.

しかし,現時点ではこうした制度を導入した
施設数は少なく,今後さらなる検討が必要である.

 
時間外の救急外来は,軽症者の
「コンビニ受診」により,重症患者の治療に
支障を来しかねない状況にある.

このため,いくつかの病院においては,
選定療養(時間外診療)による保険外の
自己負担を徴収し,軽症者の受診抑制を
図る動きが出てきた1-3).

選定療養(時間外診療)とは,
緊急ではない時間外受診において,
保険診療による自己負担とは別に,
保険外負担の徴収を認める制度である4).

しかし,窓口負担の増加は,入院を要する
重症患者の受診さえも抑制して
しまう危険性がある5).

そこで,地域の基幹病院である
200床以上の国公立病院に開示請求を行い,
選定療養(時間外診療)による保険外負担の
徴収が時間外の受診数(外来・入院)に
どのような影響を与えるのか検討することにした.


●方法

平成20年10月,選定療養(時間外診療)による
保険外負担の徴収を開始した医療機関について,
各地の厚生局に開示請求を行った2).

そして,うち200床以上の国公立病院12施設に
対して,保険外負担の徴収前2年間および
徴収後1年間における各月期の時間外受診数
(外来・入院)に関する開示請求を行った
(平成21年5月15日).

なお,国公立病院を対象としたのは,
時間外受診に関する資料を開示請求で
入手することができるためである.

保険外負担の徴収前後における受診数の
変化は,以下のように求めた.
(受診比率,%)=(徴収開始後の各月期の受診数)
÷(前年と前々年の同月期の受診数の平均)
×100(%)

こうして得られた各月期の受診比率を
外来と入院に分けて解析した.
受診数の増減に関する統計的な検定は,
受診比率が100%(保険外負担の徴収により
受診数の変化がない)との帰無仮説を設定し,
符号検定を用いて行った(危険度は5%とした).


●結果

開示請求の結果を表に示す.
200床以上の12の国公立病院が選定療養
(時間外診療)による保険外負担を徴収し,
各施設における徴収の最高額は
850円から8400円であった
(初・再診の違いや時間帯の違いで
徴収額が異なる施設が存在したので,
最高額を表では記載している).

このうち,4医療機関では,時間外の
外来・入院受診数に関する資料が
開示されなかった(平成21年8月3日現在).

したがって,月期別に外来・入院の
時間外受診件数の変化を解析できたのは,
8医療機関,92か月期分であった
(一部の施設は,該当する月期の
資料を有していなかったため,
12か月期×8医療機関=96か月期分
とはならなかった).

保険外負担徴収の前後における,
医療機関および各月期別の
時間外受診比率を図に示す.
横軸に外来,縦軸に入院の変化を示している.

保険外負担徴収後における時間外の
外来受診数は,徴収前・前々年の同月期の
平均に比べて78%(中央値)および
80%(平均)であり,有意な減少が
認められた(P<0.001).

一方,時間外の入院数は,徴収前・前々年の
同月期の平均の98%(中央値)および
100%(平均)であり,統計学的にも
有意な減少は認めなかった(P=0.76).

しかし,保険外負担徴収後の徴収前に対する
受診比率(外来・入院)は,
最小値で51%および59%,
最大値で132%および157%と
ばらつきが大きかった.


●考察

保険外負担の徴収により,
時間外受診が減少することは十分予想される.
しかし,重症で入院を要する患者
受診を控えてしまう危険性も否定できない5).

したがって,こうした制度の導入にあたっては,
通達4)にあるように,「緊急やむを得ない
事情による時間外の受診については
従前通り診療報酬点数上の時間外加算の
対象となり,患者からの(著者注:保険外の)
費用徴収は認められない」ことを
周知させなければならない.

本研究においては,選定療養(時間外診療)
による保険外負担の徴収が,外来受診数を
減少させるものの,時間外の入院数を
減らすとは統計学的に言えなかった.

こうした制度の導入施設数が少ないこと,
保険外負担の徴収前後における
受診数の比率にばらつきが大きいことから,
現時点では「保険外負担の徴収は
時間外の入院数を減らさない」と
一般的な結論を下すことはできない.

しかし,保険外負担の徴収が乏しい
時間外の医療資源を温存する方法の
ひとつとして保険外負担の徴収を
検討する余地は残されているのではないだろうか.

もちろん,各医療機関における
保険外負担の最高額が850円から8400円と
ばらつきが大きい.

また,時間外受診において大半を占める
乳幼児6)が保険外負担の徴収対象外である
施設もあり,保険外負担の徴収方法にも
統一性がない.

したがって,今後こうした制度を導入する
施設が増加してきた場合には,
保険外負担の徴収額や徴収対象年齢など,
徴収条件を検討する必要があろう.

特に,受診抑制により重症患者
予後が悪化しないことを
再確認することは必須である.

なお,選定療養による保険外負担の徴収は,
受診抑制だけではなく,受診時間帯を
変更させる手段としても効果があると考えられる.

時間外とはいえ,午前0時以前の
準夜帯においては,多くの成人が
就寝していない.

したがって,日中に受診できない患者の診療を,
0時以降の深夜帯から0時以前の
準夜帯に誘導できれば,当直体制で
維持されている救急外来の医師・看護師の
疲弊を軽減することが可能である.

具体的には,準夜帯の保険外の
自己負担金を低額に,深夜帯の自己負担金を
高額にすることで,受診する時間帯を
深夜帯から準夜帯に
誘導できるのではないだろうか.

重症患者が受診できない悲劇を防ぎ,
医療者の疲弊を最小限にする方法としては,
一考の余地があると思われる.

医療資源は無尽蔵ではない.
限りある資源を有効活用するために,
制度設計をどうするのか.
医療政策の設計者と病院の管理者に
負わされた責任は重い.


表 選定療養(時間外診療)による
保険外負担の徴収を厚生局に報告した200床
以上の国公立病院(平成20年10月現在)


 施設名            
共立蒲原総合病院*  

県名  徴収開始 病床数 徴収の最高額
 静岡  H12.2.1  320   850

一宮市立市民病院*       
 愛知  H12.7.1  530  4410

北海道大学病院*         
 北海道 H12.10.2 936   650

国立病院機構宇多野病院     
 京都  H16.7.1  400   893

国立国際医療センター国府台病院 
 千葉  H17.10.1 772  1000

磐田市立総合病院        
 静岡  H18.11.1 500  6950

福島県立医科大学附属病院    
 福島  H20.3.1  778  7300

焼津市立総合病院        
 静岡  H20.4.1  572  4800

市立島田市民病院        
 静岡  H20.5.7  550  4800

藤枝市立総合病院        
 静岡  H20.5.7  654  4800

山形大学医学部附属病院*    
山形  H20.6.1  604  8400
 
榛原総合病院          
 静岡  H20.6.2  408  4800


*時間外の受診数(外来・入院)に関する
資料の開示がなされなかった医療機関
(平成21年8月3日現在)

『表 選定療養(時間外診療)国公立病院』


臨時vol 268 「選定療養導入による時間外受診への影響について」



時間外患者の料金を増やす。
時間外加算金をとる。
って言うと必ず来る反論が、
「値段を上げると時間外に来る患者が、
来にくくなって、重症化してしまうからダメだ。」

っていう事なんですけど。

今回の論文では、12病院と
数が少なかったっていう面もあるけど。
入院患者(重症患者)の数は
減っていない
んですから。

そういう事はないようだ、
って事が言えるんじゃないですかね。
あくまでも、今のところですけどね。

一方、外来患者軽症患者)に関しては、
平均値が80%って事ですから。
2割減った、っていう事ですよね。

具体的に、どの位の値段なのかを見てみると。

850円から8400円、
とかなりばらつきがあります。

数が少ないので、微妙ですけど。
おおざっぱに、850円―1000円。
っていう病院と、
4000円―8400円。
っていう病院と、2通りに分けられるんで。

どの位の値段だとどの位患者が減ったのか。
っていう事までわかると良いですよねー。

1000円以下だとたいした効果ないけど。
4000円以上なら、
軽症患者の数が3割以上減った、とか。

だって、五百円自己負担増えますよ。
って言われても、病院に来るけど。
五千円ならやめようかな、
って事だってありますよね。

もう少し病院の数が増えたら、
どの位の値段なら軽症患者数の
抑制効果があったのか。

っていう事までわかると
非常に良いと思います。



ちなみに、鳥取大学医学部付属病院は、
5250円時間外加算金をとったら、
軽症患者の数が半分になったようですよ。

「勤務医 開業つれづれ日記・2」
からの情報です。
いつもお世話になっております。




「特別料金」が効果 
救命救急軽症受診 大幅に減る


鳥取大学医学部付属病院
(米子市西町、豊島良太病院長)は、
夜間や休日に受診する軽症患者
特別料金の負担を求めている
救命救急センターについて、
料金の徴収を始めた今年8月の
軽症患者数が昨年同月に比べて
半減したと発表した。

時間外診療特別料金を負担するのは、
診療時間外や休日に治療を受けて
入院を必要としなかった患者

診療費とは別に5250円を求められる。

今年4月以降の軽症患者数を
昨年同月と比較すると、4月が181人(26・1%)減の
512人、5月が126人(15・2%)減の701人、
6月が233人(33・8%)減の457人、
7月が304人(36・5%)減の529人。

本年度は減少傾向にあるが、8月は375人(50・9%)減の
362人と、減少幅が大きかった。

同病院は「8月は重症患者数が増え、
広域から受け入れるなど本来の役割を果たせている。
軽症の方にはできるだけ
かかりつけ医を受診してほしい」としている。

同センターは、重篤な患者を受け入れる
救急医療機関。

しかし、2008年度の受け入れ総数
1万1511人のうち85・7%の
9859人が軽症患者と、
軽症患者の対応に追われるのが実態で、
重篤な患者の治療への支障が懸念されていた。


『開業つれづれ:「「特別料金」が効果 
救命救急軽症受診 大幅に減る」 
5250円で防げたかもしれない救急崩壊』


『日本海新聞:2009年09月27日』



個人的には、五百円とか千円では、
受診抑制効果は少ないと思います。

もちろん、地域性とか病院に来る
患者の属性なんかもあるでしょうから。
一概には言えないのですが。

2年前くらいから言っているように、
五千円くらい、というのが
一つの目安になるんじゃないかな、
と思います。

鳥取でも軽症患者半減していますしね。

それと、救急車の有料化ですね。
これも、軽症患者に関してだけ、
というのでも良いと思いますけど。

軽症患者の救急車の料金は、
1万円とか2万円位
良いんじゃないでしょうかね。

もしくは、全員からもらって、
医療費に含めて保険適応にする、とか。
重症患者は後から返す、
とかでも良いのかもしれませんけどね。


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この記事へのコメント
やはり……
Dr.I様>
 やはり、時間外加算金、効果があるようですね。
 これは、ある程度の弊害には目を瞑って、早急に導入を進めないといけないと思いますが、民主政権がどの程度受け入れてくれるやら。日本医師会が今まで自民党べったりだっただけに、その報復が起こらないといいのですが……(嘆息)。
Lich[URL] 2009/10/01(木) 01:03 [EDIT]
 何年も同じことを言ってますね。言うだけで結果を出そうとしてませんね。
 Iさんだけに言うわけではないが、結果を出さないのなら言うのはやめてくれ。

 二年半前に医療従事者たちから面白半分にブログ炎上させられた俺でも、あのときのコメントの返答で、救急車は一回五万円取れと書いた。
 50000円取ればいいじゃないか!
 あれからもう二年以上たってるぜ。
 スピード感がなさすぎる!
 ヌルすぎる!
 行動をしていない!

 あんたたちが行動しない、結果を出そうとしない、その理由を教えて差し上げます。
 それは医療者たちは、口では仕事時間を減らしたいとか眠りたいとか言っているが、無意識の中では、心のそこでは、本当は今のままがいいと思っているのですよ。

 その理由の一つは、子供の頃からほとんどが、ガッコウのベンキョウだけしかしてこなかったから、他のことをするのが怖いのですよ。
 ベンキョウというのは受身だからねえ。
 何かを創り上げることとは、クリエイティブなこととは、関係ないからねえ。

 そしてもう一つは、今のままならそこそこ人並み以上に食えるから、変わりたくないんだろう?

 ちょっと前に勤務医の組合みたいなのが出来たそうだけど、何も結果を出してないじゃないか。
 仲良しコヨシのカタチだけの集まりだな。

 すべては、結果を出すか、結果を出そうとして死にそうにヘトヘトになっているかの人間しか、生意気なことを言う資格はないんだということを知れ。

 小松秀樹さんよ、これを読んでいたら、行動しろよ。
 あの本を読んで俺はあんたを少し認めてるからさ。
 それが出来ないのなら、もっともらしい事を自己満足で出版などするな! 黙って自分の仕事だけをしていろ!
 あと一年待つ。
 小松さん、あんたが結果を出そうとしないなら、俺が自分の出来ることで動くぜ。
ダガシ[URL] 2009/10/01(木) 19:47 [EDIT]
>Lichさん
単発で効果がある、っていう病院の話はいくつかあったんですが。
いくつかまとめて論文にした、っていうのは初めてだったんで。
これで、もっと多くの病院が時間外加算をとってくれれば良いんですが。
民主党には、そこまで期待はしていないんですけど。
政権が変わったから、大きく変わる可能性もあるんで。
そうなると良いですよね。
Dr. I[URL] 2009/10/02(金) 20:40 [EDIT]
>ダガシさん
実費だと救急車5万円くらいしますから。
本当は、そのくらいの値段でも良いと思います、私も。

私も自分の出来る範囲で、自分の病院とか地域で軽症患者を減らす方法とか、そういうのはやって、ある程度の効果は出していたこともありますよ。
もちろん、それだけでは不十分なんですけど。
出来る範囲ではやっているつもりです。
Dr. I[URL] 2009/10/02(金) 20:43 [EDIT]
救急車利用者から実費徴収するべし
救急車の実費は1出動あたり8万円と言われてます。
これくらいの実費を徴収すれば、敏い人はタクシーで行くか、普通の受診を考えることでしょう

>しかし,重症で入院を要する患者が、受診を控えてしまう危険性も否定できない

別に良いのではなかろうかと思います。
自分の命を天秤に掛けて、命が安いと判断したのですから。自己責任の範疇です。
本当に貧乏な人には十分なセーフティー・ネットがあります

>「緊急やむを得ない事情による時間外の受診については
従前通り診療報酬点数上の時間外加算の対象となり,患者からの(著者注:保険外の)費用徴収は認められない」

なんてヌルイことを言うから、利用者がツケ上がるのです。
入院が必要な人には、救急車の費用も高額療養費払いにしてあげれば、入院する人の実質負担は変わりません

患者事情による”緊急やむをえない事情”など斟酌する必要はなかろうと思います。

大事なことは軽症者により、重症者の医療資源が毟り取られて、供給できないことです。
軽症で救急医療を占拠するのは、不当で迷惑であると宣言するべき危機的状況だろうと思います。

それにしてもタガシって人のスタンスが分からない。
自分が医療者なら自分でやればよし。他人に頼るな!
結局、一年間は自分では動かないことを宣言してるだけだものなぁ。。。。ガキだな。。。ボソっ
Med_Law[URL] 2009/10/03(土) 03:10 [EDIT]
ダガシだがMed_Lawさんへ
 お前ごときに俺が分かってたまるか!
 最初で最後だが、いちおう返答してやる、ハハ。
ダガシ[URL] 2009/10/03(土) 19:56 [EDIT]
>Med_Lawさん
救急車の代金も医療費に含めて、保険や高額医療費が適応になる、って事にすれば本当に重症な人にとっては全く今と変わらないって事になるので。
私も有料でよいと思います。
基準もクリアーカットにした方が、好ましいと思います。
Dr. I[URL] 2009/10/04(日) 18:37 [EDIT]

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? | 2009/10/03(土) 16:17
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